经方叠用治疗心系疾病举隅
中医学强调有是证则用是方，体现了辨证论治的灵活性，《伤寒杂病论》是应用辨证论治的典范。陈鼎祺教授系国家第二批名老中医专家，研习经方60载，临证用之，方出效捷，常有得心应手之妙。余等曾随陈师门诊2年有余，习得一鳞半爪。近年来，笔者常以经方叠用治疗心系疾病，每收桴鼓之效，今呈验案5则，以飨同道。
1 黄芪桂枝五物汤合五苓散治疗风心病合并房颤
案例1：患者，女，58岁，2006年4月26日初诊。患者7年前于劳累后出现胸闷、气短症状，休息后症状缓解，后在某医院被诊断为“风湿性心脏病”，曾间断服用西药治疗(用药不详)，怛胸闷、气短症状仍反复发作，l周前，因劳累后出现胸闷、气短症状并加重，并出现心悸、下肢水肿、全身关节疼痛、乏力等症状。刻下：胸闷，气短，心悸，全身乏力，全身关节疼痛，双手麻木，易汗出，恶风，下肢水肿，大便稀，每日2～3次，小便少，苔白，脉结代。查心电图：心房颤动，ST—T段改变。中医诊断：心悸，水肿。证属气血不足，营卫虚弱，水湿内停。治以益气和营、利水渗湿。方用黄芪桂枝五物汤合五苓散加味：黄芪209，桂枝10g，赤芍15g，生姜3片，茯苓30g，猪苓15g，泽泻30g，白术10g，鸡血藤15g，益母草30g，南沙参、北沙参各15g，川芎10g，炙甘草10g，独活10g，生龙骨、生牡蛎各15g，牛膝20g。水煎服，每日1剂。7剂后，患者心悸、水肿症状明显减轻，大便亦调。方已中病，继以前方加减5月余，诸症消失。按：《金匮要略》日：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”本案患者症见全身关节疼痛、双手麻木、汗出恶风、乏力，此皆气血不足、营卫虚弱之象，故用黄芪桂枝五物汤以益气温经和营。《伤寒论》日：“太阳病发汗后，大汗出胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，又“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名日水逆，五苓散主之。”指出本方可治水湿内停证，体现了气化水行的治法。本案患者症见下肢水肿、大便稀、小便少等，乃水湿内停之证，宜五苓散主之。两方合用，前方益气和营，后方利水渗湿，相得益彰，则效如桴鼓。
2瓜蒌薤白半夏汤合桂枝加黄芪汤治疗冠心病频发室早
案例2：患者，女，73岁，2007年4月23日初诊。患者11年前于工作劳累后出现胸闷气短症状，休息后即缓解，未及时治疗。2周前患者劳累后胸闷、气短症状加重，并出现心悸等症状。去某医院被诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，频发室早”。刻下：胸闷，气短，心悸，偶有胸痛，纳差，身重如裹，烦躁，大便溏，小便少，舌淡红、有瘀点，苔白腻，脉结代小数。心电图示。窦性心律，频发室早，心肌呈缺血性改变。中医诊断：胸痹，怔忡。证属心气不足，营卫失调，胸阳不振，气滞痰浊。治以调和营卫、补益心气、通阳散结、祛痰宽胸。方用瓜萎薤白半夏汤合桂枝加黄芪汤加味：全瓜蒌15g，薤白15g，半夏9g，桂枝10g，赤芍20g，黄芪20g，炙甘草10g，大枣20g，党参25g，白术10g，茯苓30g，花椒10g，白芷10g，川芎10g，姜黄20g，木香8g。水煎服，每日1剂。服药7剂，胸闷气短稍减。守方继服14剂后精神佳，自觉症状明显改善，早搏次数明显减少。又以此方增减治疗6月余，复查心电图提示窦性心律，属正常心电图。随访3个月，患者病情稳定，未见复发。按：《金匮要略》云：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝萎薤白半夏汤主之。”本案患者症见胸闷、气短、心悸、偶有胸痛、大便溏、小便少、苔白腻、脉结代小数等，此乃胸阳不振、气滞痰浊之象。故用瓜萎薤白半夏汤以通阳散结、祛痰宽胸；以桂枝加黄芪汤以调和营卫、补益心气。两方合用，标本兼顾，故病痊愈。
3当归四逆汤合柴胡加龙骨牡蛎汤治疗室上性心动过速
案例3：患者，女，68岁，2007年4月26日初诊。患者2年前由于突然受惊吓而出现心悸、胸闷等症状，间断服中成药(具体药物不详)而效果不明显。1个月前患者因受寒出现心悸症状加重，并有胸闷、心烦、手足发凉等症状。刻下：心悸，胸闷，心烦，面色苍白，头晕，夜寐不安，手足发凉，舌淡，苔白，脉沉细数。心电图示：窦性心律，阵发性室上性心动过速。中医诊断：心悸。证属肝胆气机失和，上扰心神，血虚寒凝经脉。治以调理肝胆气机、宁心安神、温经散寒、养血通脉。方用当归四逆汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加味：当归10g，赤芍15g，桂枝10g，细辛3g，通草10g，柴胡159，党参20g，茯苓30g，生龙骨、生牡蛎各159，大枣309，丹参15g，檀香10g，砂仁6g，白术10g，半夏10g，白芷10g，川芎10g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂。7剂后，患者手足发凉症状明显减轻，心悸发作次数已明显减少。再守原方继服14剂，诸症基本消失。后守原方加减调治3个月，以巩固既效。随访6月无恙。
按：运用经方首先要明了病机与方义，然后结合临证灵活应用。当归四逆汤的病机是营血亏虚，经脉受寒。正如《伤寒论》日：“少阴病，脉微而弱，身痛如掣者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之。”本案患者面色苍白、手足发凉、舌淡、苔白、脉沉细数，此乃血虚而寒凝经脉之象，故用当归四逆汤以温经散寒、养血通脉。柴胡加龙骨牡蛎汤证的病机为肝胆气机失和，郁而化火，上扰心神。《张氏医通》日：“治少阳经邪，误下犯本，胸满惊烦，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”故凡具备“胸满、烦、惊”症状的肝胆火逆证均可用此方加减治疗。本案患者症见心悸、胸闷、心烦、头晕、夜寐不安等症状，乃肝胆气机失和、郁而化火、上扰心神之象，故用柴胡加龙骨牡蛎汤以调理肝胆气机、宁心安神。两方合用，方证相应，故疗效如期。
4苓桂术甘汤合桂枝汤治疗肥厚性心肌病
案例4：患者，男，19岁，2006年8月30日初诊。患者突然出现胸闷、气短，曾去某医院就诊，被诊断为“肥厚性心肌病”，一直服西药治疗(具体药物不详)，但患者胸闷、气短症状仍反复发作。2 d前患者因夜间受寒，出现胸闷、气短症状加重，并且出现周身酸痛、发热、全身乏力等症状。刻下：胸闷，气短，全身乏力，易汗出，恶风，周身酸痛，发热，鼻塞流涕，纳呆，双下肢轻度水肿，舌淡、边有齿痕，苔薄腻，脉弦滑。心电图示：窦性心律，心肌呈缺血性改变。中医诊断：胸痹，外感风寒。证属营卫不和，肾阳不足，痰饮内停。治以调和营卫、温阳补肾、通阳化饮。方用苓桂术甘汤合桂枝汤加味：茯苓10g，白术10g，炙甘草15g，桂枝109，赤芍20g，大枣30g，生姜3片，党参20g，龙骨、牡蛎各15g，猪苓15g，泽泻30g，木香10g，牛膝20g，川芎10g，知母15g，生山楂30g。水煎服，每日l剂。3剂后，患者热退，周身疼痛亦明显减轻。守方调理3个月后，患者诸症消失，随访半年，患者病情稳定，未见复发。
按：《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》云“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，又“病痰饮者，当以温药和之”、“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”本案患者胸闷、气短、全身乏力、纳呆、双下肢轻度水肿、舌边有齿痕、苔薄腻、脉弦滑，乃肾阳不足、痰饮内停之象，故用苓桂术甘汤以温阳补肾、通阳化饮。《伤寒论》云：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”本案患者易汗出、恶风、周身酸痛、发热、鼻塞流涕、舌淡，乃营卫不和之象，故用桂枝汤以调和营卫。二方合用，表里兼顾，则病向愈。
5小陷胸汤合半夏厚朴汤治疗冠心病心绞痛
案例5：患者，女，55岁。患者1年前因情志抑郁加之过度劳累而出现胸闷、憋气症状，曾到某医院就诊，冠脉造影示：前降支近段狭窄80％，右冠脉狭窄60％。被诊断为“冠心病心绞痛”，给予西药治疗(具体药物不详)，但患者胸闷、憋气症状仍间断发作。5 d前，患者无明显诱因出现胸闷、憋气症状加重。刻下：胸闷，憋气，心前区疼痛时作，咽中如有物堵，咳嗽，黄稠痰，不易咳出，呃逆时作，舌苔黄厚腻，脉弦滑。心电图示：窦性心律，心肌呈缺血性改变。中医诊断：胸痹。证属气滞，痰浊，热结。治以行气散结、清热涤痰。方用小陷胸汤合半夏厚朴汤加减：半夏10g，黄连6g，瓜萎20g，厚朴10g，茯苓30g，生姜3片，紫苏梗10g，太子参20g，赤芍20g，川芎10g，黄芪10g，炙甘草6g，柿蒂10g，山茱萸10g，薄荷10g，栀子10g，知母15g，姜黄20g，蒲黄10g。水煎服，每日1剂。服方7剂后，呃逆、心前区疼痛均瘥：21剂后，舌苔由黄厚腻转为薄白，自觉状况良好。守方调理6个月后，诸症消失，随访3个月，患者病情稳定，未见复发。
按：仲景以小陷胸汤治疗“正在心下，按之则痛”的小结胸病。本案患者胸闷、憋气、心前区疼痛时作、咳嗽、黄稠痰、不易咳出、舌苔黄厚腻、脉弦滑，乃小结胸病之象，故用小陷胸汤以清热涤痰、宽胸散结。半夏厚朴汤是专为“痰气互结之证”而设。本案患者咽中如有物堵、胸闷、憋气、咳嗽、黄稠痰、不易咳出、呃逆时作，乃痰气互结之象，故用半夏厚朴汤以行气散结、降逆化痰。二方合用，紧扣病机，方证对应，故病痊愈。
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