附子运用有讲究

   恽铁樵曾云：“最有用而最难用者为附子”，言简意赅地提示了附子临床运用的深奥。明•张景岳将附子与人参、熟地黄、大黄并称为“药中四维”，称其乃乱世之良将也，为保命全形之药而当仁不让。长期以来，附子以其卓著疗效和不良反应而备受医家关注，附子的临床应用仍然存在诸多值得探讨之处。本文以临证使用附子的案例为对象，分析附子临证应用指征及其量效关系。
1．胸痹加一味附子即效案
    许女，40岁，2008年10月28日就诊。主诉：胸闷、气短经年，无胸痛，舌暗红，苔薄黄，脉细偏数。心电图示窦性心动过速。证属轻症胸痹；气滞血瘀型；治拟活血化瘀，理气宽胸；处方以丹参饮加味：丹参30g，檀香6g，砂仁3g，当归12g，黄芪30g，黄精12g，枳壳12g，青皮12g。7剂。
    二诊（11月4日）：胸闷气短未见改善。追问病史后得知其平素怕冷，劳累后胸闷气短加重，舌脉同上。证兼心阳不足，原方加附子12g。7剂。
    三诊（11月11日）：患者诉服上药仅1剂，胸闷气短顿觉减少七八成；顷诊添诉颈强，舌象同上，脉细而不数；原方加葛根30g。7剂。
    后以二诊方药长期服用，诸症尽失，精神日佳一日。数番劝其停药，患者因感药效显著，要求继续服用。
    患者仅见胸闷气短，不妨可判为轻症胸痹。首诊用丹参饮，其中当归活血化瘀，黄芪、黄精补气，枳壳、青皮行气，疗效不显。二诊获知患者平素怕冷（但就诊时并无怕冷症状），以此“病史”为线索，乃悟素体阳气不足，心阳必虚。二诊仅仅加用一味附子，药服1剂即症减七八成，脉反不数，疗效与初诊竟有云泥之差。足可见附子鼓舞全身阳气、振奋胸阳，使胸闷解而气短消。恰如《伤寒论》所云：“太阳病，下之后（指伤阳），脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，叹仲景之术，令人肃然。仿之亦然。 
 

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