中医临床禁忌系列讲座：紫斑

　　紫斑是指血液溢出于肌肤之间，以皮肤青紫斑点或斑块，压之不褪色为主要特征的一种病证，亦称为发斑、肌衄，常伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血、崩漏等，常反复发作。关于紫斑的类似记载，最早见于汉代张仲景《金匮要略》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹。”清代《医学入门·斑疹》则将发斑分为外感、内伤、内伤兼外感三类进行辨治。紫斑的发病原因较多，外感内伤皆可引起。外感主要是感受风热之邪、风寒湿邪或感受时邪，侵袭机体，郁于肌表化热化火，酿成热毒，热入营血，灼伤脉络，迫血妄行而致发斑。而内伤病因则主要由于饮食不洁、情志失调、素体虚弱或劳欲过度等原因而致发斑。内伤杂病范围内的紫斑，主要涉及西医学的特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜。 　　诊断注意事项 　　1．注意诊断依据 ①肌肤出现青紫斑点，小者如针尖，大者融合成片，压之不退色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作；②病情严重者，常伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血、崩漏等全身多处出血；③本病女性好发，小儿及成年人亦可患病；④现代医学辅助检查，如血、尿常规、大便潜血试验、出凝血时间、血小板计数、血管收缩时间、凝血酶原时间、毛细血管脆性试验以及骨髓穿刺检查等作为常规检查，有助于确定出血原因、观察疗效和判断预后。 　　2．注意明确病因 过敏性紫癜主要因为机体对某些过敏源发生变态反应而引起毛细血管的脆性和通透性增强。相关因素主要包括感染因素如细菌、病毒和寄生虫的感染等；药物因素如青霉素、链霉素、磺胺类药物、异烟肼、水杨酸钠、奎宁等引起的药物反应；食物因素如食用鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等异体动物蛋白质；其他因素如寒冷空气的吸入、花粉的吸入以及注射疫苗等。本病起病前1～3周常常有上呼吸道感染史，往往伴有倦怠、乏力、低热、纳差等前驱症状。 　　特发性血小板减少性紫癜（ITP）在临床上可以分为急性型和慢性型两类：急性型多发生在病毒感染或上呼吸道感染的恢复期，例如风疹、麻疹、水痘、急性腮腺炎等。起病前1～3周大约有84%的病人有呼吸道或其他病毒感染史，而慢性型则起病隐匿。特发性血小板减少性紫癜的急性型其病程多为自限性，大约有80%以上的病人可以自行缓解，平均病程4～6周；而其慢性型表现为症状较轻，但是该型具有反复发作的特点。特发性血小板减少性紫癜在临床上可以分为轻中重三级：轻度血小板计数>50×109/L，常见损伤后皮肤紫斑或月经增多；中度血小板计数在10×109/L～50×109/L之间，可有不同程度自发性出血，皮肤紫斑以下肢远端多见，可伴鼻衄、齿衄及妇女月经过多；重度血小板计数<10×109/L，常有严重出血，如大量鼻衄、血崩等。 　　3．注意与相似疾病的鉴别 ①出疹：出疹高出于皮肤，摸之如粟粒碍手，压之退色；紫斑则隐于皮内，压之不退色，触之不碍手。出疹顺序一般为先颜面后躯干再四肢，紫斑则无此规律。②丹毒：丹毒是以皮肤红赤如丹、灼热疼痛、形如云片、游走不定为特点；而紫斑初起斑色虽可见红赤，但无疼痛及游走不定的表现，皮肤不肿不热。③血痣：紫斑与血痣均可见血溢于肌肤，压之不退色。但血痣高出皮肤，表面光滑，触破时流出鲜红血液，好发于面、颈、躯干等处；而紫斑不高出皮肤，多见于下肢。 　　4．重视实验室检查 过敏性紫癜半数患者毛细血管脆性试验阳性，白细胞数轻度至中度增加，伴嗜酸粒细胞增多，血小板通常均正常，各种止血、凝血试验的结果均正常。50%的病例血清IgA增高。ITP急性型血小板减少严重，<20×109/L，慢性型一般30×109/L～80×109/L之间；白细胞计数大多正常，急性型常有嗜酸细胞和淋巴细胞增多；出血时间延长，血块退缩不佳，束臂试验阳性；骨髓检查慢性型巨核细胞增多明显，急性型幼巨核细胞增多，但产生血小板巨核细胞均明显减少；血小板抗体测定80%～90%患者PAIgG升高，急性型比慢性型高，其升高为暂时性；血小板减少性紫癜可见毛细血管脆性阳性，出血时间延长而凝血时间正常，凝血酶原时间正常。血小板减少性紫癜不仅血小板数量明显减少，而且血管收缩不良。骨髓穿刺检查可以发现骨髓中巨核细胞正常、增多或减少，有助于判明外周血中血小板减少的原因。显微镜下血尿或蛋白尿以及大便潜血试验阳性，可发现紫斑伴随的肾脏损伤以及消化道出血。 　　5．重视病史、体征 由药物引起的继发性血小板减少性紫癜也属免疫性，与ITP较难区别，应仔细询问服药史。先天性血小板减少性紫癜与ITP相似，应调查家族史，必要时检查其他家族成员加以区别。白血病、淋巴增生性疾病等可有血小板减少，应行触诊或B超检查是否有脾肿大，必要时行骨髓检查。过敏性紫癜可伴腹痛，应触诊有无腹肌紧张与急腹症相区别。 　　治疗处方禁忌 　　1．中药治疗禁忌 紫斑发病的关键在于火、气、瘀三方面。临证应根据紫斑的颜色、兼症等辨别病位、病性。根据火、气之虚实，分别予以泻火、滋阴、凉血、益气治法。对瘀阻脉络，血不循经者，则治以化瘀通络。本病在治本同时，多辅以止血之品以提高疗效。治疗时，既要避免辛香走窜之品以动血燥血，又要注意使用寒凉药物应适可而止，以防寒性凝滞，过用留瘀。具体临证时应注意：①分清外感与内伤。如紫斑初起，以四肢为甚，兼见发热恶寒，舌尖红，脉浮者，此为外感风热郁表，热伤血络，治当清凉宣透，凉血化瘀，银翘散加减，慎用固涩之品。②分清虚实。一般紫斑初期多为实热证，若反复发作，邪热伤阴或出血过多，气随血脱或壮火食气，可转化为阴虚或气虚。③注意祛瘀药物的使用。紫斑各证型的方药中均加有祛瘀之品，但使用活血化瘀应注意辨别标本缓急，根据具体情况配合理气、泻火、益气、滋阴等法，分清主次。即使紫斑后期以瘀血为主，仍属本虚标实，因此祛瘀的同时勿忘补虚，攻中兼补或先攻后补。 　　2．西药治疗禁忌 　　①过敏性紫癜和ITP根据病情均可使用肾上腺皮质激素治疗，但合并高血压、糖尿病、溃疡病等患者慎用。肾上腺皮质激素应逐渐减量。 　　②免疫抑制剂长期使用可导致机体免疫功能低下而使感染发生率增高，须根据患者免疫状况及时调整剂量。 　　③脾切除是ITP的最有效治疗方法之一，但应严格适应证和禁忌证，还需注意到部分病例切脾无效或术后数年复发。 　　医嘱禁忌 　　1．忌接触任何可能引起过敏的物质，忌食诱发紫斑的食物和药物，同时避免辛辣、香燥之品，严禁烟酒，饮食宜清淡，以富于营养而易于消化者为主。 　　2．对发病较急及出血较多的患者，应绝对卧床休息。避免外伤、劳累、感冒。 　　3．忌服阿司匹林等抗血小板的药物。 　　4．注意观察患者的神色、气息、脉象、肢温、血压、皮下有无新鲜紫斑出现，以及紫斑大小、色泽等变化。若出现剧烈头痛、烦躁或昏迷、瞌孔忽大忽小、血压下降、肢厥、脉微等，可能为颅内出血，应立即抢救。

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