放射性脑损伤 中西医治疗

　　由于射线治疗剂量与脑组织可耐受剂量之间差距很小，因此在头颈部肿瘤放射治疗过程中或治疗后可导致放射健脑损伤，其发生率尚有上升趋势。   

　　放射性脑损伤的发生与放射总剂量、分次剂量、疗程长短、照射面积、部位、年龄及个体放射敏感性差异等均有密切关系，其中与放射总剂量的关系最为明显。在总剂量相同的情况下，则单次大剂量照射比多次小剂量照射的危险性大，决定因素是分割次数。儿童的脑组织放射敏感性比成人高，故在相同剂量下其发病率高于成人，发病也比成年人要早。

　　大脑不同的部位对放射线敏感性也不～样，脑干、视交叉、丘脑、胼胝体等部位受量一般不超过30Gy／30天。

　　迟发性放射性脑坏死的致病原因，认为放射线最先影响局部的微小血管，放射后的原发损伤部位在脑微血管的内皮细胞产生血管炎和血管周围炎．导致血管闭塞，供血不全或缺血，发生缺血性脑梗死、脑软化。亦有人认为放射性脑损伤是由于放射线对脑组织直接作用的结果。实验表明，在小剂量放射时，血管损伤起主要作用；而大剂量放射时，则可使胶质细胞功能异常。总之，目前对其病因大致有二种看法，一是认为放射线损伤于敏感的脑组织，其中主要是胶质细胞和各种神经原，即所谓直接机械刺激作用。另一种认为是微血管的反应，其基本病理是进行性闭塞性血管病变，引起继发性缺血性梗死。以上二种病因可能相互作用而发为放射性脑病。

　　本病属于中医学“头痛”、“眩晕”“中风”范畴。认为多为素体肝肾阴虚，或脾虚失运，又外受射线等热毒之邪侵扰，致虚阳上亢，或痰湿蒙蔽，或热扰清空，或脉络瘀阻所引起。毒副反应：

　　1．早期急性反应一般发生于放疗后的头几天，症见头痛、发热、嗜睡及原有的局部症状加重。由于照射量超过脑组织的耐受量时。致血管内皮损伤，血脑屏障功能受损，毛细血管壁渗透增加，血清、血浆渗出，而致血管性脑水肿。临床上表现为颅内压增高症，如头痛、呕吐呈喷射状、视物模糊、视乳头水肿、血压增高等。

　　２．早期延迟性反应这种反应介于急性和迟发性反应之间，出现于放疗后数周至数月内，根据脑的放射部位而产生相应的临床症状。表现为头痛、嗜睡，及原来的病情恶化。3．晚期迟发性反应大多出现于放疗后数月或数年甚至10多年，包括局部放射性脑坏死和弥漫性放射性脑损伤。晚期迟发性脑坏死的临床特点有：①萎缩性脑坏死多见于全脑放疗的病人，属弥漫性放射性脑损伤，临床主要表现为大脑功能障碍，即智能低下、记忆力差、认识障碍、精神异常、反应迟钝、步态障碍，但无颅内压增高。②扩张型脑坏死多为局灶性放射性脑坏死，主要以颅内压增高为主，加上局灶性体征，如偏瘫、失语，或伴有癫痫发作，同时伴有大脑功能障碍，智力低下。③病情可以急剧恶化，在数月内死亡，也可缓慢进行性加重，甚至发展成植物人，或因衰竭而致死亡。

　　迟发性脑坏死如发生在大脑，则其主要临床表现为精神症状及颅内压增高症状；若发生在脑干部位则主要表现为复视、头晕、讲话不清、走路不稳、吞咽困难，客观检查可有眼球外展障碍、眼球震颤、舌肌萎缩、咽反射消失、肢体共济运动失调等。

　　另外，头颈部肿瘤放疗后，由于颈内或颈总动脉受到照射，容易引起放射性动脉硬化症，致血管狭窄或闭塞，症状表现为一过性脑缺血及黑蒙、癫痫发作，短暂性脑缺血发作或脑梗塞。

　　西医防治：   

　　1．降颅压治疗糖皮质激素能改燮血，脑屏障及维持其完整的功能，对细胞膜及溶酶体的活性有稳定作用，调整血管壁和细胞膜的通透性，从而减轻脑水肿，抑制变态反应。糖皮质激素对早期反应、早期迟发性反应疗效较好，配合应用甘露醇等脱水药物对晚期迟发性反应亦可缓解症状。临床常用地塞米松、氢化可的松等，于放疗开始时用，放疗10次后可逐渐减量，维持应用4个月。此外降颅压治疗还可配合50％甘油盐水口服。

　　2．脑组织，代谢活化剂可改善脑的血循环，提供脑细胞能量，增加氧化代谢，激活脑细胞呼吸。常用药物有：

　　都可喜：早晚各口服1片。

　　胞二磷胆碱：0．25～0．5g／日，加入5％～10％的葡萄糖注射液250～500mL中，静脉滴注，每日1次。

　　辅酶Ql010mg，每日3次。

　　脑活素10～30ml，加入5％葡萄糖注射液250～500mL静脉滴注，每日1次。

　　脑通10-20mg／次，每日3次，或2—4mg加进生理盐水100ml，静脉滴注，每日1次，共10～20次。或用胞二磷胆碱0．5g、ATP20mg加入5％葡萄糖注射液500mL中，静脉滴注，每日1次，共用10～20次。

　　3．手术治疗对扩张型放射性脑坏死，可以手术切除病灶，消除坏死组织，解除压迫，改善病灶周围的血液循环。术后再加上药物治疗可促进病情好转，如坏死灶广泛，且为重要功能区，则可行去骨板减压。

　　4．预防在放疗时要了解影响放射生物效应的多种因素，酌情安排治疗计划。脑部放疗时必须考虑：治疗体积，总剂量，分次量及被照射脑组织的敏感性，正确掌握时间、剂量、分割次数积累放射效应。一般颅脑照射总量应控制在60Gy以内／6周，如需避免正常脑组织照射，可考虑采用介入放疗或慎重决定治疗剂量，以保证生存质量。

　　中医防治：1．热扰膏窍证候：头部剧痛，或伴发热，面红目赤，口干喜饮，大便秘结，小便黄，舌质红，苔黄，脉数。本型多见于放疗早期。

　　治法：清热解毒，醒脑开窍。方药：芎芷石膏汤加减。川芎9g白芷9g石膏20g菊花6g黄芩9g栀子9g亦可配合静脉滴注中药制剂醒脑静治疗。 

　　加减：若热甚伤津，症见舌红少津者，可加知母20g、石斛20g、花粉30g等生津止渴中药。若大便秘结，口舌生疮者，可配合牛黄上清丸以泻热通便。

　　2．虚阳上亢

　　证候：头痛头晕，伴腰膝酸软，耳鸣少寐，神疲乏力，舌红少苔，脉细无力。

　　治法：滋补肝肾，平肝潜阳。

　　方药：大补元煎加减。

　　熟地20g山茱萸20g山药30g枸杞子15g天麻gg钩藤15g石决明20g牛膝9g寄生30g夜交藤20g龙骨15g牡蛎20g

　　3．痰浊内阻

　　证候：头痛头晕，嗜睡，神疲倦怠，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉滑或弦滑。

　　治法：健脾化痰，降逆止呕。方药：半夏白术天麻汤加减。半夏9g白术9g天麻9g茯苓15g陈皮9g生姜6g川朴9g白蒺藜9g蔓荆子6g

　　加减：若痰浊郁久化热，症见口苦，大便不畅，苔黄腻，脉滑数者，加黄芩9g、竹茹15g、枳实9g、胆南星6g以行气化痰，清热燥湿。

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