中药配合化疗对老年晚期非小细胞肺癌的治疗进展
2002年全世界肺癌的新发病例约l35万，死亡约118万。肺癌的发病原因与发病机制主要与大气污染、吸烟、化学致癌因素、电离辐射、生物致癌因素及遗传因素等有关。近十年来随着社会的老龄化，恶性肿瘤已成为老年人的第二大死因，其中1／3是肺癌，非小细胞肺癌(non．small．cell lungoanoer，NSCLC)占绝大多数。1／3的肺癌患者年龄>75岁，初诊肺癌时平均年龄70岁。美国2003年的新病例中，NSCLC占80％以上，诊断时Hl／IV期病例达75％左右。l992年加拿大曾报告，男性肺癌的发病高峰为75～79岁、女性高峰为70～74岁。意大利报告65岁以上的肺癌患者占60％以上。我国肺癌发病率呈上升趋势，城市与农村发病率有明显差别。从分布看，上海、北京、东北和沿海地区的肺癌死亡率较高，云南两个高发区分别为宣威和个旧。其中个旧的肺癌死亡率为41．19／10万，居全国首位。我国肺癌的发病年龄自40岁开始上升，男女比例约为2：1，发病及死亡的高峰均为75岁左右。该年龄段肺癌的发病率最高，成为一组庞大的NSCLC人群。
1治疗概况
老年晚期非小细胞肺癌的治疗问题已引起广泛重视。2004年意大利那不勒斯的会议，专门讨论了老年晚期非小细胞肺癌的治疗问题，虽然未最后确定最佳治疗方案，但为今后的治疗标准奠定了基础。肺癌的生物学特性复杂、恶性程度高，治愈率仅为10％左右。陈恩国等认为，老年组手术治疗及放化疗的比例明显低于青年组，老年人更倾向于保守治疗。如何提高老年晚期非小细胞肺癌诊断和治疗水平，是肿瘤临床工作需要解决的问题。结合众多文献及多年的临床经验笔者认为，老年NSCLC的主要特点为：①高龄；②对化疗、放疗的耐受性差；③重要脏器功能衰退，免疫功能低下，易发生骨髓抑制、发热及感染，肝肾功能下降；④诊断时IIl／IV期比例较高，大多已失去手术机会；⑤合并症多，如心血管疾病、心肺功能差等：⑥老年人的心理及生理功能较脆弱；⑦部分老年患者病情发展相对较慢，可能与腺癌、鳞癌占大多数、分化程度较好、周边型及中间型多、老年肺脏的结构变化(如肺纤维化，血管壁厚)等有关，中医药疗效相对较好。因此，对老年组IIl／1V期NSCLC患者是否化疗存有争论。多数学者不主张化疗，以最佳的支持治疗即可。但也有观点认为，部分人群体质较好，化疗对肺内病灶和血行及淋巴道微转移灶均有作用，是全身性治疗，因此，进行适宜的化疗也有必要。大量的国际及国内临床研究认为，对老年人晚期肺癌的联合化疗方案并不比单药化疗更有效，且毒副作用大。对于老年人应给予个体化化疗，但不强调生存率而忽视化疗不良反应带来的生活质量下降。对于合并脏器功能损害或一般情况较差者，可考虑第三代化疗药物单药化疗。紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、长春瑞滨等单药化疗方案成为老年中晚期肺癌常用的化疗方案。
因晚期NSCLC的放疗远不如小细胞肺癌疗效好，再加上老年患者体质弱、耐受性差，易合并放射性月肺炎、心包炎等，故目前对此类患者多不主张放疗。生物靶向治疗药吉非替尼、厄罗替尼、恩度等已应用于临床，但未经大样本冶临床试验验证，且由于费用较高及国情所限，暂不适合在中国推广。据不完全统计，我国晚期NSCLC患者半数以上转向中药治疗，其中大部分为老年、难治或复发者。此阶段企图消除瘤灶已不可能，杀灭癌灶已不是主要的治疗目的。多年的临床实践证明，中药在稳定瘤灶、调节机体功能、增加免疫能力、改善临床症状、增加食欲、减轻放化疗毒副作用、延长带瘤生存时间方面确有疗效。目前中药参与老年晚期NSCLC的治疗主要有单纯中药治疗及中药联合化疗两大类。
2单纯中药治疗(中药扶正解毒法)
周岱翰等用固本磨积片(人参、麦冬、绞股篮、鱼腥草等)治疗51例NSCLC患者，0．99／次，3次／d，全部病例服药2个月以上，最长服药3年。结果，完全缓解(cR)2例，部分缓解(PR)2例，总有效率为7．8％(4／51)；主观症状改善明显者为咳血77．4％、咳嗽73．2％，治疗后症状好转总有效率为61．5％；疗后生存期为2个月～3年，平均10．9个月，中位生存期l0个月。3例出现I度消化道反应(轻度恶心)，余无特殊不适反应。章永红等观察扶正软坚汤(半支莲30g、石斛30g、薏苡仁30g、女贞子20g、白花蛇舌草30g、天冬20g、百部20g党参20g、莪术15g、三棱15g、仙鹤草309、海藻309、猪苓309、白僵蚕l59)治疗56例晚期NSCLC(鳞癌30例、腺癌26例)的疗效，给予扶正软坚汤水煎服，l剂／d，3个月为1个疗程。结果，CR 0例、PR 3例、NC 42例、PD 11例，近期缓解率为5．4％，瘤体稳定率83．9％，一年生存率53．3％，2年生存率23．8％。由此认为，扶正软坚汤治疗晚期NSCLC稳定性较好，无明显副作用。李耀明等观察艾迪注射液对老年晚期NSCLC生活质量的影响。15～20 d为1个疗程，静脉点滴2个疗程。治疗后患者食欲、机体功能、情绪、肿瘤所致疼痛等明显好转。表明艾迪注射液可改善老年晚期NSCLC患者的生活质量。刘颖莉观察中药综合治疗晚期NSCLC的疗效。治疗方法：康莱特200ml，静滴，连续3周为1个疗程，间隔1周后继续治疗；口服扶正润肺汤(黄芪309，百合209，熟地黄99，玄参、当归各159，鱼腥草、女贞子各209，白术159，黄芩129)的42例患者接受3个月的综合治疗后，体重、血象、T细胞亚群、肝肾功能、KPS分值、中医证候均明显改善，且毒副作用少。程剑华等观察中药全程治疗老年NSCLC 30例，并与30例化疗患者比较。中药组选抗癌中药蜈蚣、全蝎、七叶一枝花、葶苈子、金荞麦、淮山药、黄芪、补骨脂、猪笼草、卷柏等并随证加减，可配合使用金龙胶囊、生脉胶囊、紫龙金片、百令胶囊等扶正抗癌成药；动态观察瘤体变化、生活质量、生存时间等。结果，中药组在生活质量及生存时间上均好于或相似于化疗组，中医药治疗老年肺癌具有稳定病灶、改善临床症状、提高生活质量和延长生存时间的作用，且费用低廉。杨宗艳等采用单纯中药和单药化疗方案治疗老年晚期NSCLC，静脉滴注艾迪注射液或榄香烯注射液，21 d为1个疗程，共观察2个疗程。结果，中药组能提高肿瘤的稳定率，提高患者的生存质量，且毒副反应低。
3 中药联合化疗(中药扶正减毒增效法)
肖亚嫔比较艾迪注射液加化疗与单纯化疗对晚期NSCLC的疗效、毒副反应及免疫功能的影响。将68例晚期NSCLC随机分为两组，A组应用泽菲+卡铂化疗，同时加用艾迪注射液；8组单用泽菲+卡铂化疗。结果，A组有效率为43．6％、8组为41．4％，差异虽无统计学意义；但A组病变进展率、血液毒副反应、胃肠道反应、对免疫功能的影响均明显低于8组。A组生活质量评分高于B组(P<0．05)。表明艾迪注射液配合化疗治疗晚期NSCLC，可降低化疗对免疫功能的影响及毒副反应，改善生活质量。沈德美观察榄香烯注射液联合去甲长春花碱、顺铂治疗晚期NSCLC的疗效、不良反应及生存期。方法：符合入选条件的Ⅲ～Ⅳ期NSCLC患者62例(腺癌38例、鳞癌21例、腺鳞癌3例)。治疗方案：榄香烯乳剂200～300 m9／m2第1、10天静脉滴注，去甲长春花碱(NVB)25 m9／m2第1、8天静脉推注，顺铂(DDP)25 m9／m2第1～3天静滴，28 d为1个疗程，间隔4周重复，每例至少治疗2个疗程。结果，完全缓解6例、部分缓解26例、无效21例、进展9例，总有效率为51．6％，中位缓解期8．5个月，中位生存期9个月。不良反应主要为骨髓抑制、Il～IIl度白细胞下降为19．4％、轻度胃肠道反应及周围静脉炎。结论：榄香烯联合NVB、DDP方案治疗晚期NSCLC疗效较好，毒副反应轻，且能延长生存期。林洪生等叫观察参芪扶正注射液对NSCLC化疗患者生存质量的影响。采用多中心、随机、空白对照的方法，在全国11个分中心选取有明确病理诊断的NSCLC化疗患者，随机分为化疗组与参芪扶正注射液加化疗组。对照组120例，化疗方案为去甲长春花碱+顺铂(NP)或紫衫醇+顺铂(TP)；治疗组l20例：NP或TP化疗+参芪扶正注射液。结果，治疗组具有减毒增效作用，可改善患者的躯体、心理、社会及临床症状等生存质量，增加体重，改善神疲乏力、少气懒言、疼痛、胸胁胀满、痰多、咳嗽，面色咣白等症状，提高免疫功能。提示参芪扶正注射液可作为NSCLC的化疗辅助用药。刘展华等观察复方阿胶浆(阿胶、红参、熟地黄、党参、山楂等)联合铂类化疗方案治疗NSCLC的骨髓保护作用。将30例中晚期NSCLC患者随机分为治疗组(化疗+复方阿胶浆)、对照组(单纯化疗)，观察两组化疗后临床症状的改善、卡氏评分分级、瘤体的变化情况、骨髓毒性分级情况以及白细胞恢复所需时间。结果提示，复方阿胶浆可改善患者的临床症状，提高生活质量，防治化疗所致的骨髓抑制，缩短骨髓恢复时间，有利于化疗按时完成。陈南江等采用复方苦参注射液联合紫杉醇治疗老年晚期NSCLC，将63例患者随机分为治疗组32例和对照组31例。治疗组采用复方苦参注射液配合紫杉醇治疗，对照组单用紫杉醇治疗，疗程均为2周。结果，复方苦参注射液联合紫杉醇治疗老年晚期NSCLC能明显缓解疼痛，提高KPS评分，减少化疗毒副反应，提高患者对化疗的耐受能力，改善生存质量。殷铁军等观察康菜特注射液对高龄NSCLC化疗患者生存质量的影响。将68例≥70岁的NSCLC患者随机分为康莱特注射液加化疗组34例与单纯化疗组34例两组。治疗组采用NVB+DDP／卡铂(CBP)，或紫杉醇+DDP／CBP，或足叶乙苷(Vpl6)+DDP／CBP等方案化疗，同时应用康菜特注射液200 ml／d静脉滴入，连用20 d；对照组单纯应用相同方案化疗。结果，治疗组KPS评分改善，体重增加，胸痛、血痰、乏力、食欲不振等症状明显改善。李英姿等采用升白汤加减治疗36例老年NSCLC患者，化疗期间配合口服自拟升白汤：石苇30g，鸡血藤20g，菟丝子20g，大枣10枚，l剂／d。另根据证型辨证加减，肺脾气虚加党参、白术、茯苓、黄芪、枸杞子、草河车；肺阴不足加沙参、麦冬、生地黄、百合、知母、鳖甲、仙鹤草、白花蛇舌草：气阴两虚加麦冬、枸杞子、五味子、太子参、地骨皮、白及、百部；痰湿瘀阻加冬瓜仁、薏苡仁、龙葵、丹参、赤芍、桔梗。结果，肺癌患者的免疫功能基本保持正常状态，化疗后下降的白细胞回升较快，存活时间延长，6月存活率为72．22％，3例存活时间超2年。提示以升白汤为主治疗老年肺癌有积极作用。吴萍等比较康莱特注射液+化疗组与单纯化疗组对IIIb～IV期NSCLC患者的近期疗效，治疗组34例，康莱特200 ml静脉点滴，20 d。联合丝裂霉素+长春地辛+顺铂(MVP)方案化疗24例：联合NP方案化疗10例。对照组30例：采用MVP方案者20例、NP方案者10例，用法同前。两组有效率分别为35．2g％、26．67％。治疗组的行为状态及体重变化阳性率明显高于对照组，血液毒性及消化系统毒性均低于对照组。提示康莱特注射液联合化疗治疗晚期NSCLC有较好疗效，且毒副反应较低。
4小结
综上所述，老年晚期NSCLC病情较重，加上老年人体质弱、合并症多、耐受性差、心理意愿等条件限制，一般常规放疗、联合化疗方案的应用受限，西医治疗可能使瘤体在短时间内缩小，但肿瘤很快复发或增大，生存质量迅速下降，生存期无明显延长甚至缩短。中药治疗肺癌作用和缓持久，近期有效率低，瘤体缩小不明显，但自觉症状改善明显，生活质量较好，瘤体的远期稳定率较高，又无明显毒副作用。
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