中西医结合治疗中重型IGA肾病41例临床观察

    IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病之一，约30%患者会在20年内发展为肾衰竭…，而中重型的IGA肾病患者预后则更差。但迄今尚无特效药和疗法，笔者采用中药配合西医疗法治疗中重型IgA肾病41例，现报道如下。 

1临床资料   

1：1一般资料41例患者均系2003—01—2006一07在本院肾内科住院及门诊病例，选择肾穿刺确诊为lgA肾病，且病理改变为Ⅲ级和Ⅳ级(Lee’s分级)的病人为观察对象，并已

排除继发于其他疾患的leA肾病，肾功能检查SCR》265．2／anol／L及本研究开始前2周曾应用激素和／或免疫抑制剂的患者。41例病人中男性11例，女性30例；年龄l4-57岁，平均32．59岁；病程5天一11年，平均(24．05±34.88月。Lee’s分级Ⅲ级的26例，Ⅳ级15例。根据南京军区嗣医院解放军肾脏病研究所对IgA肾病的分型_2]：尿检异常型25例、新月体型5例、大量尿型5例(均为肾病综合征患者)、高血压型6例。   

1．2肾病理改变光镜检查：全部病例均有不同程度弥漫性系膜细胞增生，伴不同程度系膜基质增多。除新月体蝴例(新月体形成>15％)外，其它类型兼有不同程度大小新月体形成的(包括细胞性新月体、细胞纤维性新月体、纤维细胞性新月体及纤维性新月体)26例；局灶节段硬化5例，增生硬化型2例。按肾小管间质受损程度分级：I度5例，Ⅱ度10例，Ⅲ度26例(Lee’s分级Ⅳ级的患者肾小管问质受损程度均为Ⅲ度)。免疫病理检查：单独tgA沉积12例，IgA+调沉积7例，IgA+IgM沉积11例，tgA+IgG+IgM沉积lo例，其中伴C3沉积的29例。   

1．3实验室检查  尿常规均显示不同程度的蛋白尿和嗣尿。2，4小时尿蛋白定量(2．86±2．92)g，其中≤lgl4例，l-3．5g11例，I>3．5g16例。镜下血尿阴性4例，“±”3例，“+嚆例，“++”11例，“+++”13例，“++++”8例。根据美国K／DOQI专家组提出的标准，按肾小球滤过率(GFR)的评估结果将慢性肾脏病CKD分为5期，其中CKDl期(GFR》90ml／min)2l例，CKD2期(60≤GFR<90ml／min)5例，CKD3期例(30，≤GFR<60ml／<min)12例,CKD4期（15≤GFR<30ml／minCKD5 GFR 15ml／min）2例，    CKD5期(GFR<15ML/MIN)l例。   

2治疗方法   

2．1  治疗方法4l例患者主要采用中药+激素治疗。中药治疗：采用益气养阴药为基础，方药组成：黄芪20g，生地l2G．怀山药20g，女贞子20g，旱莲草20g，炒莪术15g，川芎20g，当归12g，丹参20g，积雪草(落得打)30g。加减：水肿明显者加茯苓12g，白花蛇舌草30g，炒薏苡仁15g；合并腰酸乏力者加炒杜仲15g，炒川断15g，山萸肉6g；血尿明显者加白茅根30g,仙鹤草30g，大小蓟各15g。每日1剂，水煎2次温服。西药治疗：强的松片或强的松龙片0．5～lMG/KGD，4～8周后，逐渐递减剂量至维持量5～10m~／d，总疗程8个月。血压增高者加用ACEI／ARB或CCB类药，其中24小时尿蛋白≤1g的，力争将血压控制在130／80mmHg以下，24小时尿蛋白>1g的，力争将血压控制在125／75mmHg左右。合并感染者加用抗生素。3月为1疗程，治疗两个疗程，继续观察2月。

2．2统计学方法计量资料用￡检验，计数资料用X检

t验。

3治疗结果

3．1疗效标准参考国家中医药管理局1987年制订的疗效标准。(1)缓解：肉眼血尿、水肿等症状与体征完全消失，尿蛋白转阴，尿红细胞O～3／HP，24小时尿蛋白定量<0．20g，肾功能恢复／保持正常，持续2月以上。(2)显效：肉眼血尿、水肿等症状与体征基本消失，尿蛋白减少≥50％，尿红细胞减少1>50％，24小时尿蛋白定量<1．0g，肾功能恢复／保持正常，持续2月以上。(3)好转：症状与体征明显好转，尿蛋白减少≥25％，尿红细胞减少≥25％，肾功能改善／维持原水平，持续2月以上。(4)无效：尿蛋白或／及尿红细胞无明显

变化，甚或加重者。

 3．2临床疗效41例患者经治疗后，临床缓解23例，显效：10例，好转4例，无效4例，总有效率为90．2％。4讨论IgA肾病是临床上常见的原发性肾小球疾病，肾病理的慢性指标是判断IgA肾病预后的金指标，故本研究将病理类型为III、Ⅳ级的中重型IGA肾病患者作为观察对象。

    I异A肾病属于中医学“尿血”、“腰痛”、“虚劳”等范畴，其病因是由于肾气亏虚，封藏失职，致使蛋白质和红细胞等属于阴血的精微物质随尿泄漏。究其病机主要是由于肺、脾、肾三脏虚损，气血、阴阳的失调。故IgA肾病患者的临床表现可有脾肾气虚、肝肾阴虚等不同。疾病可由气病及阴、阴病及气，并逐渐转化至气阴两虚的特征。而IGA肾病病理发展至Ⅲ、Ⅳ级则大多表现为气阴两虚证候。同时由于本病又往往因虚致实，气血运行失常继而形成水湿、瘀阻等标邪，造成虚实夹杂的复杂证候。故本研究用益气滋阴中药为基础，辅以活血祛瘀药。方中黄芪、生地、怀山药、女贞子、旱莲草等滋阴益气；炒莪术、川芎、当归、丹参、落得打等活血祛瘀。现代研究表明，黄芪、当归可以促进肝脏白蛋白的合成，黄芪还能扩张血管，降低血压，增强肾血流量，改变血液流变学，改善肾功能；女贞子中的主要成分齐墩果酸具有调节免疫、保肝、降血脂、抗血小板聚集作用；旱莲草、生地等滋阴降火药，可拮抗激素对肾上腺皮质功能的抑制作用，防止激素单独使用时所致的下丘脑一垂体一肾上腺皮质系统轴的功能紊乱；丹参、莪术、川芎等活血化瘀药可明显改善患者的血液流变学状况，纠正高黏血症，降低血脂和纤维蛋白原，促进血浆白蛋白合成及肾功能的改变；落得打可以抑制成纤维细胞增生，防止粘连发生，缓解粘连形成。诸药合用．滋补肾阴．益气活血。

    病理类型Ⅲ、Ⅳ级病人临床症状显著，肾小球、小管及间质损害严重，如治疗不及时或不恰当，极易进展至终末期肾衰。本研究方案根据中重型IgA肾病患者不同的临床表现，病理类型中活动及慢性病变所占的比例，采取个体化的治疗方案，取得了一定的疗效。病理分级为Ⅲ级的患者疗效明显高于Ⅳ级患者，两组存在差异性，且间质损害的轻重度与疗效成相关性。同时我们还发现IGA肾病病理表现为Ⅲ、Ⅳ级者，其临床表现未见单纯性镜下血尿型及反复发作肉眼血尿型，提示我们更要重视对蛋白尿或蛋白尿伴血尿患者的治疗，及时作肾活检，予以合理的对症治疗。值得提出的是，在这些病人的治疗中，努力将血压控制在理想水平，是必需而重要的一环。合理使用降压药，不仅降压，还起到肾脏保护作用，在一定程度上控制了疾病的进展，提示高血压与肾病理轻重的相关性。比较治疗前后患者临床表现及各项实验室指标，说明本研究的治疗方案对改善临床症状，减轻或消除血尿、蛋白尿，改善肾功能，延缓疾病进展有明显作用。

    参考文献

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  3夏天，李荣，张宁．蛋白尿与IgA肾病小管间质病理损害的关系研究．天津医药，2003，3l(7)：443．

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  5王海燕．肾脏病学．第2版，北京：人民卫生出版社，200l：553·

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