中西医结合治疗迁延性慢性腹泻

　　腹泻是小儿常见病，若及时治疗，大多数患儿预后良好。但少数患儿因治疗不及时，或治疗不当而迁延不愈，重者导致脱肛、严重营养不良。由于这些患儿病史较长，家长求治心切，往往四处求医，得不到系统治疗，疗效难尽人意。病程越长，病情越重，营养状态越差，治疗越棘手。因病程长，家长往往辗转求医，多方求治，临床采用中西医结合治疗，合理调节饮食，尽快取效。 　　引起腹泻的因素很多，迁延性、慢性腹泻的病因更为复杂，但以急性感染性腹泻未彻底治疗、迁延不愈最为常见，其他如消化酶的缺乏、双糖酶的缺乏、对蛋白过敏等亦为重要原因。迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良及其他并发症，治疗前应尽可能查清病因，详细询问病史及诊疗经过，综合分析病情，根据病情灵活运用中西医治疗方法。无明确感染依据者切忌滥用抗生素，原来应用抗生素者最好停用，并预防和纠正脱水。同时加强支持疗法，低蛋白血症者可用血浆，伴有贫血者可少量输血，注意水、电解质、酸碱平衡。在此基础上采取以下综合治疗方法。 　　一、调理饮食 　　对迁延性、慢性腹泻患儿进行禁食是错误的。禁食或限制饮食常是导致病情迁延不愈、营养不良的重要原因。合理饮食、调节饮食是治疗的重要环节。米汤有健脾止泻作用，母乳喂养的婴儿可在两次母乳之间加用米汤或米糊；人工喂养者可用牛奶加等量米汤稀释，或用牛奶调米粉，大于6个月者可用加有少量蔬菜、鱼肉末或肉末的粥、面条等饮食。禾参子有补中益气、厚肠胃、止泻功用，故亦可加用禾参子面糊喂养。医者必须根据患者病情恢复情况及时指导饮食的调节。 　　二、微生态治疗 　　肠道菌群紊乱，微生态失衡是小儿迁延性、慢性腹泻重要的发病机制之一。微生态益生菌形成保护层，有生物屏障作用，能抵御伤寒杆菌、痢疾杆菌、致病性大肠杆菌、空肠弯曲菌、白色念珠菌及轮状病毒等致病微生物的侵袭；促进肠蠕动，推进食物排空，从而排出致病菌；同时产酸，不利于致病菌繁殖。厌氧菌(主要是双歧杆菌)可合成、产生多种维生素、微量元素与矿物质；能增强细胞免疫、体液免疫与非特异性免疫功能；促进了营养物质的消化与吸收，促进生长发育。婴儿尤其是小婴儿正常菌群尚未完全建立，迁延性、慢性腹泻患儿由于长期应用抗生素，杀死厌氧菌，更易引发微生态失衡。因此，微生态疗法，补充益生菌，恢复肠道微生态平衡是治疗的重要手段之一。因人体微生态菌群的构成以双歧杆菌为主（约95%），应首选双歧杆菌制剂。金双歧、培菲康及丽珠肠乐同属双歧杆菌制剂，其它亦可使用乳酶生、妈咪爱等。 　　三、消化酶的应用 　　消化酶的缺乏、双糖酶的缺乏、对蛋白过敏等亦为迁延性、慢性腹泻的重要原因。对小婴儿，消化酶的分泌功能尚未成熟以及受疾病的影响，由于病程长，多有营养不良，低蛋白血症，消化酶的合成、分泌受到影响，消化酶相对缺乏。因此适当给予消化酶制剂是必要的。但随着疾病的恢复及年龄的增长消化酶的分泌逐渐增加，故消化酶类药物亦以逐渐减量为宜。一般可用多酶片，蛋白酶等。使用时随病情改善逐渐减量，以免影响其自身消化酶的分泌。 　　四、健脾益肾养胃为主，加味异功散治疗 　　患儿久泻不止，面色萎黄或白光白，毛发稀黄无光泽，神疲倦怠或萎靡，肌肉消瘦，重者睡时露睛，食欲不振，或有腹胀、或有脱肛，舌淡苔白，脉细弱。为脾胃虚甚，气血无生化之源，脾胃虚损，日久及肾。因此患儿多脾、胃、肾皆虚。治疗宜健脾、益肾、养胃为主，佐以涩肠止泻。选方以异功散为主加减，方中以人参甘温大补元气，健脾养胃、白术茯苓健脾燥湿、茯苓渗湿健脾、炙甘草甘温调中，陈皮理气燥湿调中，补骨脂补肾固涩，禹余粮涩肠止泻。诸药合用有健脾益肾，养胃止泻之功效，以此为主，随证加减。因小婴儿长期腹泻多食欲不振，汤剂除量多喂药困难外，影响进食，故以散剂调服更为适宜。 　　五、辨证推拿治疗 　　治疗中注意与患儿的感情沟通，做到态度和蔼，手法轻柔，冬天注意保暖，注意预防交叉感染，医者施术前先洗手，冬天以温水洗手，以保证手之温和，避免寒冷刺激，推拿先从刺激小的手法开始，让患儿逐渐适应，最大程度获得患儿配合，以达到最大治疗效果。手法宗旨以：“柔和为贵、手触于外、巧生于内、手随心转、法从手出”。对小婴儿体位以其能安静配合为准，可平卧于床上，可由其母抱于怀中进行。迁延性、慢性腹泻病因复杂、病程长，多伤阴耗气，以虚证为主，但不乏本虚标实者。为使手法易于普及推广，对迁延性、慢性腹泻的辨证推拿治疗简单分为两型：即虚证和本虚标实证。 　　手法分为泻法、补法和先泻后补3种。常用穴位及手法： 　　（1）脾土。拇指指腹，脾经。《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》曰：“大指属脾。掐指一节，屈指为补……”“脾土曲补直为清，饮食不进此为魁。泄痢羸瘦并水泻，心胸痞满也能开。”《秘传推拿妙诀》曰：“肚胀气虚，血弱，补脾土，分阴阳为主。”《推拿三字经》曰：“……曲大指（大指属脾经，若补必须曲），……内推补（屈指向内推为补，脾者土也，能生万物，无积不能泻也），外泻详（直指向外推为泻，来回为清补）。” 　　（2）揉板门。 　　（3）推大肠。 　　（4）清小肠。 　　（5）运内八卦。 　　（6）揉腹。手法以掌心盖神阙，婉转回环，开始宜轻宜缓，徐徐加重。揉腹可和气血，活经络，促进胃肠道血液循环，揉5～10分钟，顺时针为泻，逆时针为补，为治疗重要手法之一。 　　（7）揉中脘。 　　（8）揉神阙。 　　（9）揉天枢。 　　（10）推上七节骨。 　　（11）捏脊。按揉脾俞、肾俞。 　　（12）揉长强。长强属督脉，位于尾骨端与肛门之间。长期腹泻多有肛门括约肌松弛，重者脱肛。按揉此区可刺激肛门神经，促使肛提肌、肛门外括约肌收缩，增强肛提肌和肛门括约肌张力，是推拿治疗本病的另一重要手法。 　　（13）按揉足三里。 　　在上述穴位中，揉腹、按揉神阙、天枢、长强、捏脊最为重要。每次推拿时间约需半小时，重者约需45分钟，治疗应每日1次，一般15天为1个疗程。 　　典型病例：陈××，男，4个月，足月顺产，出生体重4kg，人工喂养。因腹泻4个月来诊。患儿生后即腹泻，每天大便10余次，先后去多家医院住院治疗，来院前在某专科医院住院，因无明显疗效而转来我院。入院时大便仍为每天10余次，查体：体重4kg，Ⅱ度营养不良，面色白光白，毛发干枯无光泽，精神萎靡，明显消瘦，睡时露睛，不欲乳食，无脱肛，舌淡苔白，脉细弱。患儿同时有贫血，低蛋白血症，低钾，低钠，大便常规未见红细胞及白细胞，大便培养（－）。入院后以米汤稀释牛奶，比例从1:1逐渐过渡到全奶，予输全血、血浆、补充电解质等支持疗法，同时予叶酸，维生素等治疗。中药予加味异功散治疗，每次3g，每天3次，水调服；配以多酶片，每次1片，每天3次。推拿治疗取上述穴位以补法为主，其中揉腹时间为10～15分钟，按揉长强穴的时间亦适当延长。1周后大便次数明显减少，2周后大便次数为每天3～4次，食欲恢复，体重增加1.25kg，皮肤开始转红、出汗增多，多酶片改为每天2次，因食奶量明显增加而加用米糊，并开始少量添加其他辅食。3周后大便完全恢复正常，多酶片逐渐减量至停用。4周后毛发逐渐转青，出汗减少。至第6周，体重增加至6kg，病情已趋痊愈。 　　从临床实践中体会到，对迁延性、慢性腹泻的治疗灵活采用中西医结合方法具有明显疗效，医生必须细心、耐心，同时得到家长的配合。每个病人的临床表现不一，首先应找到病因，进行病因治疗。在诸多综合治疗方法中，推拿治疗疗效可靠，但迁延性、慢性腹泻患儿病情多较重，支持疗法必须及时而得当，否则推拿治疗无法进行；揉腹时要注意速度不宜过快，揉后可用手轻抚腹部振摇几次，以防肠扭转。中药汤剂量较大，对小婴儿喂服困难，一定程度上也减少了胃对乳食的摄纳，而散剂药量相对较少，有可取之处。

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