中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成研究集释

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)，是常见的周围血管疾病。近几年，中西医结合治疗DVT，取得新的进展和成就，现总结如下： 1临床诊断研究 DVT的早期诊断和中西医结合治疗，是取得满意疗效和预防深静脉血栓形成后综合征的关键。这一观点已受到普遍重视。尽管随着科学技术的发展，DVT诊断方法的研究飞速发展。但对其早期的准确诊断仍有挑战性。当前，多数学者认为，彩色多普勒超声是诊断DVT的首选诊断方法。据报道，静脉超声对症状性、中央型DVT诊断的敏感性为95％，特异性为96％；对周围型DVT诊断的敏感性和特异性分别为60％和70％。黄雪玲等通过对531例疑似DVT患者565条肢体，确诊526例560条肢体，认为彩色多普勒超声诊断DVT及其后遗症完全可以代替静脉造影，是诊断和评价DVT疗效的最佳手段。朱小雷等对94例急性DVT病例进行常规彩色多普勒超声检查，经手术证实诊断准确率100％．认为彩超应是诊断DVT的首选方法。胡建群等对138例急、慢性DVT诊断和疗效的观察，认为彩超为DVT提供了早期、无创和具有高敏感性、特异性的检查方法，对指导临床用药、观察疗效具有重要价值。周黎丽等应用彩超对93例骨折术后并发DVT进行研究，初步探讨了DVT彩超表现与中医辨证分型的关系，对指导治疗和判定疗效具有重要意义。孟华等通过对13例孤立性小腿DVT声像特点的研究，发现DVT中有77％为小腿肌肉内深静脉(比目鱼肌静脉、腓肠肌静脉)受累，少数为腓静脉及胫后静脉受累，未发现胫前静脉单独受累，比目鱼肌内的单支静脉血栓为最常见，认为超声检查能有效地检查出孤立性小腿深静脉血栓病变。深静脉造影仍是DVT诊断的“金标准”，但因其有创性、造影剂的毒副反应和费用高等，临床应用减少。研究表明，血浆D-二聚体含量的检测也是DVT筛查的一种有效手段。研究发现，静脉造影证实为DVT患者血浆D-二聚体水平升高，若用以D-二聚体>50ng／m1为阳性，则检查的敏感性和特异性分别为95％和77％，阴性预测值为92％。因此，疑似DVT患者D-二聚体结果正常，有助于排除DVT的诊断。 2临床辨证论治研究 以专方为主，随证加减 许多学者以辨证和辨病相结合，在临床诊治过程中探寻出不少疗效较好的固定方药。侯玉芬等以清热利湿活血为治则，口服消栓通脉合剂(茵陈、赤小豆、水蛭、双花、牛膝、黄柏、桃仁等。山东中医药大学附属医院药剂科自制，lOml／支)，每次50ml，每日2次，治疗DVT 54例，痊愈36例，显效15例，有效3例，治愈率及有效率明显优于对照组 (P<0．01-0．05)，结果表明，消栓通脉合剂具有消炎、消肿、止痛的作用，能很好地改善临床症状及体征。霍清萍以化瘀通络，利湿消肿为主要治则，自拟化瘀通络汤加减(药用当归、鸡血藤各40g，黄芪、地龙、水蛭、牛膝各lOg，大腹皮30g，全蝎6g，蜈蚣2条)配合抗凝、溶栓治疗DVT 47例，治愈11例，显效29例，有效6例，总有效率明显优于单纯抗凝、溶栓对照组(P<0．05)。张建强等以通便泻瘀为治则，自拟通便泻瘀汤(桃仁、大黄、赤芍、益母草、元明粉、桂枝、水蛭、川牛膝、地龙、泽泻、车前子、炙甘草)加减治疗DVT46例，配合七味熏洗剂加味 (桑枝、芒硝、苏叶、透骨草等)熏洗后，外敷金黄散，临床治愈38例，显效6例，有效2例，治疗前后纤维蛋白原、血浆比粘度、全血粘度、血小板聚集率均有显著性差异 (P<0．05)。郭小青等以化痰通络为治则。组方化痰通络汤(半夏、天南星、川贝母、干姜皮、冬瓜皮、丝瓜络、桔梗、牛膝)加减治疗下肢深静脉血栓形成后遗症36例，治愈12例，有效17例，总有效率80．5％。认为此症的迁延期系水湿不化，积久成痰，痰浊又加重经络阻塞而致，故重用祛痰药，再随证加用清热、活血、益气、利水等药物，取得满意临床疗效。杨博华等认为，下肢深静脉血栓形成后遗症主要病机为瘀血阻络，兼有湿热，以行气活血、清热利湿为治则，药用：生黄芪、当归、川牛膝、香附、元胡、地龙、土茯苓、鸡血藤、泽泻、红花、苍术、黄柏，治疗30例，治愈8例，显效15例，有效6例，疗效满意。 辨证论治根据本病的分期。多数学者采用辨证分型治疗。尚德俊等将本病临床分为湿热下注、血瘀湿重、痰瘀互结、脾肾阳虚四型，进行辨证施治，常用方剂为四妙勇安汤加味、丹参活血汤、活血通脉饮、舒脉汤、温阳健脾汤等，同时兼服四虫片、活血通脉片，认为活血化瘀是治疗的重要治法，应贯穿于整个治疗过程。侯玉芬等[14J运用此法治疗DVT 311例，366条肢体，临床治愈157条肢体(46．72％)，显效123条肢体(36．61％)，进步51条(15．18％)，治愈率与显效率为83．33％，总有效率98．51％，认为病程越短．疗效越好；反之，越差。周围型DVT的治愈率高于中央型和混合型。陈柏楠、秦红松等运用相同的方法分别对老年人DVT和青壮年DVT的治疗进行研究，均取得满意疗效。王朝生等㈣将DVT分为脉络湿热型、脉络湿瘀型、脾虚湿阻型，配和溶栓、抗凝、祛聚、解痉等疗法治疗DVT 30例，治愈8例，显效14例，进步6例，认为以活血化瘀通络为主的中医辨证治疗与溶栓、祛聚为主的西医辨病治疗具有协同作用，能促进血栓机化和吸收，缩短病程，提高治愈率。 中西医结合治疗 周涛等应用静脉滴注尿激酶和血塞通注射液，配合内服消栓通脉合剂，外用冰消散，尿激酶30～50万单位，每次1天，总量300～500万单位，然后静滴蕲蛇酶每日0．75u，15天为1疗程，治疗急性DVT86例，临床治愈24例，显效45例，进步10例，总有效率为91．86％，与治疗前比较，治疗后血液流变学各指标及血浆内皮素、组织型纤溶酶原激活剂均有显著性差异(p<0．01)，认为中西医结合治疗急性DVT疗效显著，能有效的降低血液粘稠度，改善血管内皮细胞功能，防止血栓复发。杜丽萍等采用尿激酶和654-2患肢股动脉注射，肝素及活血化瘀中药超声雾化吸入，配合应用低分子右旋糖酐、丹参注射液、蝮蛇抗栓酶或脉络宁注射液治疗，同时辨证内服中药，治疗DVTl82例，198条肢体，临床治愈109条，好转55条，进步29条，总有效率为97．47％，认为中西医结治疗可以提高疗效，缩短病程，减少后遗症的发生。宋红法等自拟活血化瘀方(当归、川芎、桃仁、红花、乌梢蛇、柴胡、牛膝、木瓜)随症加减，加用肝素使血浆凝血酶原时间保持在正常的1．5倍。选用静滴低分子右旋糖酐或706代血浆，配合丹参注射液或川芎嗪注射液等治疗，与中药活血化瘀对照组比较．疗程缩短，疗效更加显著。 3外治疗法研究 中药外治疗法是中医学的独特疗法．治疗DVT疗效显著，日益受到重视。尚德俊等系统总结了熏洗疗法在周围血管疾病中的应用，采用活血止痛散(透骨草、元胡、当归、姜黄、川椒、海桐皮等)和二号洗药(川乌、草乌、苍术、独活、桂枝等)煎汤乘热熏洗热罨患肢，每日l～2次每次1小时，坚持治疗1～2个月，能够消除肢体肿胀，显著缓解疼痛，认为此疗法对DVT后期的治疗尤为重要和有效。侯玉芬等运用冰硝散(芒硝、冰片)装入布袋内外敷患肢，配合内服中药治疗急性DVT92例，疗效颇佳。治疗3d后，患肢疼痛消失42例，肿胀减轻83例；治疗5～7d，92例患者疼痛完全消失，肿胀均有不同程度的减轻。外治法对改善和消除下肢静脉瘀血状态有重要作用。 4实验研究进展 王健等从清营凉血角度立论，避开现代医学溶栓疗法和手术取栓的适应范围，采用清营I号(益母草、大黄、玄明粉、牛角粉、紫草等)对兔颈静脉血栓形成模型进行分期论治及分组对比观察，并对组织型纤溶酶原激活物(t-PA)活性、纤溶酶原激活物抑制剂(PAl)活性、血小板聚集功能、血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素Fld(6-keto-PGFld)活性进行同期检测及对血栓机化程度、内皮细胞变化、炎性浸润程度的观察，结果表明，清营l号能较显著的提高t-PA、降低PAl活性作用，降低纤维蛋白原含量，延长凝血酶时间，较明显的抑制血小板聚集，同时可调节TXB2和6-keto-PGFld的活性及其二者的比例关系。认为采用清营凉血法治疗DVT优于单纯活血化瘀疗法。本方能在静脉血栓形成后具有较好的抗凝作用和促进血栓机化，修复血管内皮细胞，改善血管炎变作用。部分学者以小鼠瘀血和股静脉血栓模型，通过对微循环、局部组织血流、血栓形态学及细胞免疫功能的影响，说明通脉散3号(水蛭、守宫、土鳖虫、地龙)能明显改善微循环，增加局部组织血流量，促进血栓缩小，增强机体的细胞免疫功能，促进局部组织损伤的修复，证实通脉散3号祛瘀通脉、清热解毒、软坚消瘀的治疗机制。刘政等以大鼠下腔静脉血栓形成为模型进行实验研究，结果显示，消栓通脉合剂能较显著的提高t-PA活性、降低PAI活性，有明显的促纤溶作用。 摘自：《中医药学刊》文/刘 政 侯玉芬 刘 明 毋中明

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