Graves眼病的中西医治疗进展

Graves’眼病(Graves’ophthalmopathy，GO)指伴发于自身免疫性甲状腺疾病时，眼眶内眼球周围组织的一种炎性反应，以及由此产生的一系列改变。其属于甲状腺相关性免疫眼眶病(Thyroid—related immune or-bitopathy，TRIO)的一种。TRIO为常见眼眶病，包括伴有甲亢者的Graves眼病和无甲亢也无甲亢病史的眼型 Graves病两种。 GO在成年人眼眶病中较常见。其发病率在国内外调查中显示，占眼眶病首位，约占20％。在甲亢患者中，本病发生率占40％-70％。临床表现：上睑退缩及迟落；眼球向前突出；复视及眼球运动受限；结膜及视神经改变，甚至严重者出现恶性眼球突出。本病危及视力及损害外貌，是内分泌学及眼眶学中的治疗难点之一。因此，控制Graves眼病的眼前节病变及防止视神经损害显得尤为重要，并成为研究重点。近年来，有关此病的临床观察及研究报道，逐渐增多。对Graves眼病的研究及治疗水平的提高，起到了很大的推动作用。笔者查阅了近15年国内的相关文献，现综述如下。 1治疗时机选择 GO早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润，氨基糖聚糖(GAG)沉淀和水肿(炎症活动期)。晚期为眼球后组织纤维化(静止期)。一般来讲，处于炎症活动期的 GO患者对药物治疗反应较好，一旦进入晚期，则对内科治疗或放疗的反应都很差。常需采用眼眶减压术治疗。因此，正确掌握治疗时机对治疗效果有较大意义。谢秦等…总结，可以根据临床评分法及GAG测定，血清甲状腺刺激抗体(TSAb)测定，血中可溶性白介素一 l受体拮抗因子(SIL一IRA)测定及CT，MRI等检查进行GO活动性的判定，并以此选择GO的最佳治疗时机。 2治疗方法 2．1西医治疗 2．1．1一般(保护性)治疗 外出时戴太阳镜可减轻畏光及风尘刺激。人工泪液或眼膏可防眼球干燥和局部不适。若睡眠时眼睑闭合不全可涂眼膏，戴眼罩以保护角膜。戴棱镜可纠正轻度复视。 2．1．2特殊治疗 2．1．2．1药物疗法 糖皮质激素：糖皮质激素不仅具有抑制自身免疫作用和非特异的抗炎作用，还能抑制成纤维细胞合成和释放GAG。因此，一般作为GO的首选用药。①口服给药法：要求大剂量，长疗程。如强地松60—100mg／d。奏效后渐减至维持量。疗程需数月，总有效率>60％。停药后复发并不少见，若加环孢霉素可降低复发。②局部给药法。经球后或结膜下注射糖皮质激素。白碧荣等对61例75只眼GO进行曲安奈德注射液球后注射，半年后随诊发现绝大部分患者眼部症状、体征得到明显改善或消失，且无反复现象。胡燕飞等用康宁克通A肌肉注射剂对25例34只眼 GO患者作球后注射，发现有效率为52．94％。在整个治疗过程中和治疗后，未出现严重的眼部并发症和全身不良反应。推荐此方法可以作为全身大量使用肾上腺皮质激素有禁忌症的GO病人的首选方法。薛元明等It21对22例患者甲状腺局部注射甲基强的松龙注射液，治疗后发现眼部体征、症状均较治疗前有不同程度的改善。③静脉给药法：Moil等报道用甲基强地松龙(lg/d，连续3d，重复2次)治疗严重GO的疗效与严重程度成正比：即GO越重，疗效越佳。另发现治疗前，促甲状腺激素受体抗体(TRAb)滴度越高，疗效越好。杜建玲等用大剂量甲基强的松龙静点，冲击治疗活动期GO患者，眼睑、结膜的充血，水肿和泪阜水肿的好转最为明显，其次是眼球疼痛和复视，而突眼和视力下降的改善略差。说明甲基强的松龙对GO活动期具有较好疗效，尤其对非特异性病变疗效更佳。同时发现病程，严重程度及活动性评分的高低是影响激素疗效和预后的重要因素。疗程短，评分高，活动性强者，疗效就好。 免疫球蛋白：文献报道，在强的松和免疫球蛋白的随机双盲实验中，发现两者有相近的疗效，但后者避免了强的松长期使用的副作用。免疫球蛋白一般剂量为lg／kg／d。l周2次，共3周。使用中应注意HIV，肝炎病毒传播的危险。 生长抑素及其类似物：据文献报道在免疫活跃的GO眼病中，眼外肌，眶内脂肪对胰岛素样生长因子 1(insulin—like growth factorl，IGFl)的刺激有免疫反应活性。奥曲肽为人工合成的生长抑素的八肽衍生物。它具有类似生长抑素的多种药理作用。它可以抑制 IGF—I的作用，从而减少GAG的合成，分泌，并且可以抑制淋巴细胞的抗原递增反应，抑制其释放某些刺激性细胞因子，对眼眶后成纤维细胞也有抑制作用。使用奥曲肽，能使GO患者的眼裂变窄，眼压下降，视力好转，但减少眼外肌体积的效果较糖皮质激素差。大量的奥曲肽可以导致头痛，恶心，乏力，水肿，高血糖或低血糖。秦少珍等用奥曲肽治疗GO取得较为满意的效果，认为奥曲肽治疗GO安全，有效。 免疫抑制剂疗法：常作为二线药物与糖皮质激素联合用于GO的治疗，如硫唑嘌呤、环磷酰胺，环孢霉素等。目前较公认的是环孢霉素可与糖皮质激素合用治疗那些单用糖皮质激素不敏感的活动性GO，但其副作用不容忽视。王华明等用甲氨喋呤、地塞米松联合疗法治疗GO患者10例，症状及体征均有明显改善。kanaly等将40例病人随机分为两组，一组单用强的松，另一组环孢霉素A的初始剂量为5-75mg／ kg／d。以后根据血药浓度调治。认为联合用药组眼病的活动积分能更快地下降。复发率较低，眼外肌体积有明显的减少。因此，认为对激素治疗不敏感的患者，加用环孢霉素A有较好疗效。 2．1．2．2放射治疗主要机理是：其非特异抗炎作用和淋巴细胞对射线高度敏感，低剂量即可抑制淋巴细胞，改变Tn／Ts比例。还使眼内成纤维细胞分泌GAG减少。照射剂量的大小：曲宝林等综合文献报道指出：一般照射剂量2000cGy，每周5次，每次200cGy的剂量比较适宜。GO的放疗有效率为65％一 90％，改善最明显的是眼睑水肿，角膜症状及视敏度，而眼球突出和眼球运动障碍则改进稍差。查名宝等经过对32例Graves眼病的放疗结果分析，不论从治疗前后分级或突眼度看，临床效果均较明显，有效率分别达到87．5％及85．97％。至于放疗的副作用：较其他疗法发生率低。在接受治疗的患者中大约 14％出现一过性的太阳穴部位脱发，眶周水肿，结膜充血和水肿。此项治疗开展30余年来，未见放射诱发肿瘤的报道。偶有放射性视网膜炎的报道。徐爱华等用直线加速器(LMR)治疗GO恶性突眼30例，结果表明：治疗后眼球突出度，球后至眶间距，球后脂肪垫面积有明显减少。眼刺激症状有明显好转，隔膜溃疡痊愈，眼肌麻痹好转。 2．1．2．3激光治疗激光能穿人皮肤组织，刺激神经末梢，使神经冲动传递加快，引起机体内部功能的变化。还能改善机体状况，对皮肤组织有消炎，消肿，镇痛，止痒的功效，使病变组织恢复健康。而激光穴位照射，刺激了穴位，疏通了经脉中阻滞的气血，协调了经络的虚实，激发和调动机体内在的抵抗力。张建德等用半导体激光眼眶穴位照射对19例GO患者进行治疗，结果发现半导体激光对眼畏光，流泪，胀痛，异物感，结膜充血，眼睑水肿有效。对突眼患者部分有效，但对复视，眼外肌增粗治疗的效果不明显。王海燕，陈彤用He—Ne激光对20例GO患者进行穴位照射，也取得了类似的效果。 2．1．2．4手术治疗针对上睑退缩及迟落症状。侯峻彦采用切除Muller氏肌合并提上睑肌附着点分离术治疗GO患者8例9只眼，收到较好效果。王丽聪等采用米勒氏肌节段切除，治疗上睑退缩6例8只眼，术后睑裂宽度恢复正常，无矫正不足或过矫等并发症。随访8个月～3年，手术效果稳定。但手术例数少，术后追踪时间短，故其安全性等尚待探究。 眼球突出症状。眶内减压术疗法，对GO的压迫性视神经病变有较好的疗效，术后70％～80％患者视力均有提高，部分患者视野缺损及色觉有不同程度的改善。传统的减压术是通过经额、经颌等术式对1～4各眶壁进行截骨术而增大眶内空间，降低眶内压。近年开展的经鼻显微技术使疗效提高，副作用减少。另一类新创的经睑去除眶内脂肪减压术是通过去除眶内脂肪(不截骨)而减少眶内容物使眶内压下降，疗效优于眶壁截骨术，且术后并发症大大减少。 2．1．2．5其他疗法廖利珍报道，通过甲状腺动脉栓塞来治疗Graves病。 综上所述，药物治疗是基础。激光可以用于GO轻症的治疗，或严重GO治疗的辅助措施。放疗和手术是治疗严重GO的有效手段，但需严格掌握适应症。 3中医治疗 3．1 中药治疗 3．1．1辨证用药杜氏等将该病辨证分为肝火旺盛型，气郁痰凝型，心肝阴虚型及气虚血瘀型。治疗依次选用1～4号方。治疗867例，总有效率为84．4％。王氏侧重从肝论治，分为5型：肝热痰湿型、肝热阴虚型、气郁痰阻型、气滞血瘀型、肝火旺盛型。针对各型辨证用药，治疗70例，总有效率为84．3％。 3．1．2 经验方治疗 周氏等以玄参、生地黄各 30g，黄连、夏枯草各12g，钩藤、地龙、川贝母各15g，黄芩、龟甲、地骨皮、柴胡、香附各20g为基本方。甲状腺肿大较硬者加穿山甲、鳖甲；突眼者加石决明、白芍；心悸失眠者加酸枣仁；脉结代者加苦参。结果：治疗68例，总有效率为92．6％。张氏以党参、黄芪、黄精、龟甲、玄参、牡蛎、白芥子、胆南星、夏枯草为基本方药。汗多者加五味子，外用五倍子粉贴神阙穴；心悸者加龙齿、黄连；不寐者加丹参、酸枣仁；多食善饥者加石膏、知母、生地黄；面赤易怒者加黄芩、栀子；颈粗眼突者加海浮石、昆布、车前子、泽泻；震颤肢抖者加珍珠母、桔梗、半夏、陈皮。同时口服他巴唑治疗。结果治疗25例，总有效率为96％。刘氏等对本病治疗组用甲亢消协定方(黄连10g，黄芩、黄芪、生地黄、茯苓、浙贝母、赤芍各15g，郁金、柴胡各12g，太子参30g，甘草6g)，同时每日口服他巴唑10mg。治疗58例，总有效率为91．4％。 3．2针灸治疗何金森等采用针刺眼部眶区穴与手足远近穴，观察54例CO患者在治疗前后的突眼等症状变化，结果显示；针刺I组[取上天柱穴(天柱穴上五分)、风池、睛明、上明(眶上缘中点)]，针刺Ⅱ组(I组取穴的基础上加合谷、三阴交、足三里)，对照组(不予针刺治疗，仅予口服他巴唑15mg／d)的突眼度平均减少(1．19±0．77)rnrrl，(1．76±0．74)rata，(0．88± O．63)mm，有效率分别为78．79％，88．24％，58．52％，症状、体征的积分改善，针刺Ⅱ组的疗效强于针刺I组，故何氏认为：针刺远近配穴是治疗本病的有效手段。孙克兴等利用针刺配合他巴唑，治疗110只眼GO患者，也得出类似结论。 3．3中西医结合治疗展望张庙生采用中药雷公藤合并抗甲状腺药物(他巴唑及甲状腺片)治疗G0129例，治愈率为68．22％。王氏等L38]以三黄抑抗胶囊(生黄芪、黄连、生地黄、柴胡、半夏等)同时口服他巴唑、甲状腺片，治疗62例，有效率为93．5％；李凤红[∞]应用西药(常规服用他巴唑，复合维生素B片及多抗甲素片等)结合中药对60例GO患者进行治疗。有效率为91．7％。刘永霞等和黄立等分别应用中药甲亢消及化坚二陈汤结合西药对GO患者进行观察，结果也均显示：中西医结合治疗方法疗程短，疗效好，副作用少。 综上所述，中医药治疗GO与单纯西药治疗相比，其副作用(如白细胞减少，药疹，肝脏损害，药物性甲减等)较少，并可降低复发率。但中医药治疗也有不足之处，如辨证分型尚有较大差异、对含碘量较高中药的应用观点不一、部分病例症状控制不够迅速，如何采用现代科学手段加以研究，进一步提高疗效，是我们努力的方向。中医药级中西医结合治疗GO有着广阔的前景。

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