中西医结合治疗急性胰腺炎48例

贺力坤 戴侃记 李英谊 (1．商洛市商南县党马医院，陕西商南726300； 2．商洛市疾病控制中心，陕西商洛726000；3。商洛市商南县医院，陕西商南726300) 1 临床资料 1．1 一般资料 48例中，女性30例占62．4％，男性18例，占37．6％，年龄最大68岁，最小l4岁，平均年龄42岁，病史最短3天，最长3个月，都曾分别采取其他中西药治疗，效果不明显而就诊。 1．2 判断标准 (1)突发左上腹或腹正中，持续性剧烈疼痛，如刀割样，绞痛或刺痛，向左腰背部，左肩胛下部放射。(2)发热寒战，体温可达38℃一40℃以上。(3)有暴饮暴食酗酒病史。(4)有胆道疾病如结石蛔虫感染及黄疸病史。(5)病情进迅速，可因剧烈腹痛发生休克血压下降，有弥漫性腹膜炎板状腹体征(出血坏死型)。(6)血尿淀粉酶测定均不同程度升高，白细胞及中性升高，B超探查胰腺增大，光点增多。(7)腹膜穿刺可有血性积液，淀粉酶测定超过正常标准以上。 48例患者中：(1)有不同程度上腹或左上腹刺痛向左肩背放射46例，占95．6％。(2)有发热寒战，体温38℃以上者42例占87．7％。(3)有暴饮暴食酗酒史者38例，占79％。(4)有胆道系统病史者26例，占54％。(5)有血尿淀粉酶升高、B超探查胰腺增大者45例，占93．6％。(6)有血压下降休克征象及弥漫性腹膜炎体征，腹腔穿刺液性渗出4例(坏死出血型)，占8．3％。 1．3 分型标准 1．3．1 气滞热郁，肝气郁结型 肝失疏泄，胆胰热郁气滞，证见上腹左上腹胀痛向左肋及肩背窜疼，恶心呕吐，大便不畅，多有情志不畅，暴饮暴食史、高热体温可达38℃一38℃之间，舌质绛赤，苔黄，脉弦数(多见水肿型)。 1．3．2 湿热蕴结，阳明腑实型 湿热阻滞，蕴结脾胃，胰脾运行失畅，证见：脘腹胀痛拒按，呕逆口苦，高热体温达38．5℃一40℃以上，舌质赤、苔黄腻或燥，脉滑数(多见水肿型或伴不全性肠梗阻)。 1．3．3 肝胆热瘀型 湿热蕴结，肝胆疏泄失常致胰脾运化失畅，证见两肋及上腹胀痛，反复发作，呕吐苦水，面目黄疸，便秘，尿黄赤，高热，体温达38℃~40℃之间，舌苔黄，脉弦滑数(多见胆源性胰腺炎)。 1．3．4 热厥气脱型 湿热蕴结胰脾，肝胆疏泄失畅，致气血运行逆乱，证见脘腹胀痛坚满，腹壁板硬，有反跳痛，腹腔穿刺有积液或血性积液，高热达39℃一40℃以上，可见意识不清，昏迷，舌紫赤或绛黑，苔燥黄，脉细数(多见出血性坏死型胰腺炎、胰腺脓肿、假性囊肿等)。 1．4 疗效标准 1．4．l 显效 症状体征消失，饮食及脉舌基本恢复正常，体温正常，周围血象，血尿淀粉酶正常，B超探查，体征基本正常。 I．4．2 有效 症状体征明显减轻，饮食及脉舌情况明显改善，体温正常，周围血象，血尿淀粉酶及B超探查明显好转。 l．4．3 无效 症状及体征无明显减轻，饮食及舌脉情况无明显改善，体温仍不退，周围血象，血尿淀粉酶测定仍升高或不正常。B超探查体征无改善。 2 治疗方法 2．1 基本治疗 (1)禁食和胃肠减压。(2)止痛解痉、减少胰腺分泌、保证胰胆管通畅可选阿托品，或654—2穴位注射或肌注。(3)防治休克液体能量支持疗法：液体2500~3000ml／d，1／3—1／2张，加维生素K类，维生素B6肌苷、三磷酸腺苷、门冬氨酸钾镁、参麦注射注液、参附注射液等。(4)抗感染治疗：抗菌素选1—2种联合用药，如头孢曲松钠4g/d，加氨苄青霉素4g/d。(5)对出血性坏死型胰腺炎，应掌握手术适应症，采取剖腹探查，置多腔管引流手术。 2．2 中医基本方药 方用自拟复方大柴胡汤，组成：柴胡15g，黄芩15g，枳实15g，赤白芍各15g，桃仁15g，半夏lOg，元胡15g，木香10g。生姜15g(为成人量)。水煎：去滓再煎，日1剂分2~3次口服或胃管注入。 2．3 分型辨证治疗 2．3．1 肝气郁结，气滞热郁型 以基本方加厚朴、郁金、苏梗各15g，金银花20g，黄连10g，以清热解郁，疏泄肝胆。呕逆甚者加白蔻、代赭石、降香各15g。本型16例、占33．4％。 2．3．2 湿热蕴结，阳明腑实型 以基本方重用大黄30g(后下)，加黄连lOg，芒硝15g(冲服)，厚朴15g，以清热散结，通腑泻实。热盛加石膏100g，金银花30g；大便闭塞以上方加倍，煎后温药灌肠治疗。本型14例，占29．1％。 2．3．3 肝胆热瘀型 以基本方加郁金15 g，厚朴15g，栀子15g，茵陈30g，金银花30g，重用大黄20g(后下)，以清胰解瘀，疏肝利胆。便秘加芒硝15 g(冲)，呕吐加白蔻15g，代赭石Ⅱ5g，本型12例，占24。9％。 2．3．4 热厥气脱型 以基本方重用大黄30g，加二花30g，羚羊角粉6g(冲服)，水牛角30g，黄连10g，意识不清加安宫牛黄丸(冲服)，血压下降加入参lOg，乌附片lOg，麦冬30g，以清热化瘀，行气固脱。如有胰腺脓肿或出血性倾象者。加穿山甲10g，皂角刺10根，广三七10g，乳香、没药各10g，失笑散15g。掌握早期进行手术引流治疗，本型6例，占12．4％。 上述方法(为成人量)7日为l疗程，间隔1~2d。 3 治疗效果 按上述判断标准，显效32例，有效14例，无效2例。总有效率95．68％。 4 病案举例 陈某，女，42岁，6年前曾患胆石症，曾作胆囊摘除，胆总管探查术，术后曾发生腹疼伴发热，黄疸二次，诊断为胆管炎，以抗感染利胆中西结合治疗而缓解。以两天前发生上腹持续性胀痛，向左腰背部放射，发热寒战，呕吐苦水来就诊，查体温38．6℃，上腹偏左压痛，拒按，并有肌紧张，化验：血常规：白细胞15×109/L中性84．5％，血淀粉酶560索氏u．B超探查胰腺肿大，胰头及壶腹部有囊性包块，提示急性胰腺炎，胰头肿块待查。舌质绛赤苔黄腻，脉滑数，诊断为(1)胆源性急性胰腺炎(属肝胆热瘀型)，(2)胰头囊性肿块性质待查。治疗：(1)静脉滴注头孢曲松钠4R／d，环丙沙星400mg/d。(2)禁饮食持续胃肠减压。(3)654~2，lOmg肌注，日3次。(4)液体2500~3000ml／d，加维生素K3、肌苷、三磷酸腺苷、门冬氨酸钾镁、参麦注射液静脉滴人。(5)中药治则：清胰散结，疏肝解瘀。处方：柴胡15g，黄芩15g，枳实15g，赤白芍各15g，半夏lOg,元胡15g，桃仁15g，木香10g，郁金15g，厚朴15g，栀子15g，茵陈30g，金钱草30g，大黄30g，穿山甲lOg，乳香lOg，没药lOg，生姜15g。水煎温药胃管注入，每日]剂，分3次服，依上法治疗3天，体温减退，腹痛减轻，1周后停胃肠减压，继续治疗15天，体温正常，腹痛及其他症状消失，周围血象，血尿淀粉酶化验均正常，B超探查，胰腺水肿消失、肿块消失、巩固治疗1疗程痊愈出院，随访1年，未再复发。 5 讨论 5．1 特征与实质 急性胰腺炎是以局部炎性病理改变，或全身因素所导致的以感染为特征的疾病。实质是由上述因素产生，以暴饮暴食酗酒为诱因而导致，胰管痉挛水肿，排泻不畅，反应性刺激而疼痛，热邪不得外泄而发热，胃肠功能紊乱而呕吐、腹胀、便秘及腹膜炎，甚至中毒性休克的一系例局部和全身反应性症候群。 5．2 相关因素 5．2．1 局部因素 如胆道疾患→乏特氏壶腹炎性刺激→痉挛水肿梗阻→胰管排泻不畅→炎性坏死→全身性反应→发热→毒血症→休克。胃肠道反应→腹胀→呕吐腹泻或便秘→腹膜炎征象等。 5．2．2 全身因素 如心理刺激(情志所伤)，饮食不节→酗酒→劳倦过度→其他感染性疾病→胃肠反应→胰管、胆管刺激→痉挛水肿→排泻不畅十炎性反应→痛疼→发热→胃肠道症状→腹膜炎体征等。 5．2．3 病情逆转机制 如疼痛、高热、胃肠道功能紊乱、胰管胆道梗阻水肿持续发展一水电解质失衡(水液平衡失调)一胰腺出血水肿一炎性坏死渗出一组织坏死一中毒性肠麻痹一>弥漫性腹膜炎一中毒性休克一多脏器功能衰竭而危及生命。应引起临床高度重视，采取早诊断早治疗，必要时早期行手术引流，防治休克等应急措施。 5．2．4 中西共识 综上所述，中西医理论都能从其病因病理来说明其发病机理，疾病转归。如胆源性坏死性胰腺炎致中毒性休克、脓毒败血症(现代医学)。中医则认为属于肝胆热壅，上扰心神，逆传心包的厥阴热厥症。现代医学以暴饮暴食、酗酒、精神刺激为诱发因素，与中医以饮食劳倦，内伤七情而致病相吻合。 5．2．5 诊治思路 (l)中医认为“痛则不通，通则不痛”，治疗强调“以通为用”，在辨证治疗上都充分体现了疏泄通导的原则，以大黄为主药，导滞通下排毒，贯穿到胰腺炎各类证型的辨证治疗过程中。(2)中西医结合方法，较单纯西医手术治疗和非手术治疗，疗效显著，体现了整体疗法和辨证施治的优越性，弥补了单纯西医治疗的局限性，减少了併发症，提高了治愈率，是值得推广和使用的治疗方法。

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