心房颤动治疗新进展

    心房颤动（房颤ＡＦ）是临床最常见的心律失常，大多数发生于器质性心脏病患者，亦有少数患者并无明显的心脏疾患。房颤的危害在于：不规律的心律，可能引起心悸、不适和焦虑感觉；心房失去主动收缩功能,血流动力学异常，心输出量下降；心房内出现血栓形成，引起血栓栓塞；脑卒中的发生率增高，严重威胁患者生活质量。因此如何有效治疗房颤已成为临床关注和研究的重要课题。

    临床将房颤分为阵发性、持续性和永久性。房颤外科治疗的对象主要为永久性房颤患者。

心房颤动手术的理论基础、技术和疗效

    房颤的药物或电复律疗效差、复发率高，且近年对房颤治疗是“律控制”或“率控制”的争议逐渐有了较为清楚的认识，即可能还是“率控制”更为安全、经济和可行。

    目前，介入治疗应用广泛，但该法对于持续性及永久性房颤的单次成功率并不很高，需多次治疗，费用较高。介入治疗不能去除血栓最常发生部位—左心耳，术后仍需继续长期服用抗凝药物，并有发生严重并发症的可能，且治疗过程中医生和患者都会受Ｘ射线辐射。继发于需手术矫治的器质性心脏病的房颤，器质性病变矫治前介入治疗效果差，矫治手术后大多数病人失去了介入治疗的条件，特别是瓣膜置换病人，治疗时导管容易引起瓣膜故障危及生命。此类病人，外科房颤治疗可能是根治房颤的唯一机会。

    因此探索房颤的外科治疗变得非常重要。外科治疗房颤的目标是：永远消除房颤,恢复窦性心律；恢复心房传输功能，改善血流动力学；重建和（或）维持房室同步活动。从而提高病人生活质量，消除因心房血流淤积而发生血栓和栓塞的危险。

    Ｃｏｘ等于1987年在大量动物试验的基础上，设计了一种能够在心房内发生的所有巨折返环从而消除房颤的手术方法（迷宫手术）。迷宫手术经历了Ｉ～ＩＩＩ型的不断改良，2000年Ｃｏｘ等报道346例迷宫手术，房颤治愈率可达99％。至此，迷宫手术被视为治疗房颤的金标准。

心房颤动手术技术的改变

    经典迷宫手术采用“切和缝”的方法以消除房颤，切口多，手术技术复杂，心肺转流时间长。“改良迷宫ＩＩＩ手术”是用能量消融取代最早的“切割—缝合”法，在不降低术后治愈率的同时，降低了术后并发症，并避免了术后长期服药。常用的能量消融方法已由最初的冷冻、微波、单极射频逐渐发展完善为现在国际上使用最广泛的双极射频消融。相对于之前的方法，其主要优点是可以实时监测组织的电阻抗，自动调整输出能量和时间，准确提示消融的透壁，并可在保证透壁的同时，确保消融的安全性，避免对周围组织的损伤。

    现在外科治疗又增加了一种方法—房颤微创外科治疗，指的是微创射频消融手术（微创消融手术），是由美国医生Ｒａｎｄｏｌｌ　Ｗｏｌｆ在2002年提出并逐渐发展完善的一种迷宫手术治疗房颤的手术方式，主要适用于单纯性房颤患者。手术放弃了传统心脏手术的胸骨正中切口，采用肋间小切口，运用微创手术器械，完成双侧肺静脉的隔离和左心耳的切除或闭合，并切断Ｍａｒｓｈａｌｌ韧带，最终达到治疗房颤的目的，其治愈率可高达95—98％。因为不开胸，心脏不停跳也不需要体外循环，术后恢复较开胸外科消融快，平均术后住院时间可缩短到4—7天，现在国内多家医院已经开展。

    我院胸外科于2007年8月始引进Ａｔｒｉｃｕｒｅ双极射频消融系统，开展了房颤的外科治疗，至2009年1月共完成各类心内直视手术同期Ａｔｒｉｃｕｒｅ双极射频消融治疗房颤近40例，早期有效率95％，半年窦性心律维持率90％以上，取得了满意效果。

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