非小细胞肺癌的外科治疗

　　肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其发病率近50年来有明显上升趋势，由于其疗效差，病死率已占恶性肿瘤的首位。非小细胞肺癌占所有肺癌病例的80%-85%，以手术为主的综合治疗目前仍然是最主要的治疗方法。
一、 外科治疗的适应证
　　最适宜进行外科治疗的肺癌，是Ⅰ、Ⅱ期和部分经过选择的ⅢA期非小细胞肺癌。术前检查已明确纵隔淋巴结转移的N2患者，不宜立即进行手术切除。至于术中明确的N2患者，如果手术能达到根治效果，则不应放弃手术的努力。
　　对于无病理学证据的肺部结节，若根据病史、体检、影像学检查考虑肺癌可能性大于良性病变，可考虑手术探查，术中明确诊断。
二、 术前评价和术前分期
　　肺癌手术之前，需对患者全身情况，包括心肺功能、既往病史、营养状况等进行综合评估，排除手术禁忌证。
　　手术之前还需进行术前分期。随着纵隔镜和PET-CT逐步应用于临床，术前分期越来越准确，使部分已不宜进行手术的患者避免了不必要的手术。纵隔镜检查术是评估肺癌术前纵隔淋巴结状况最准确的手段，食管腔内超声针吸活检可弥补纵隔镜检查的部分盲区和空白。
三、 肺癌的手术方式
　　目前外科手术标准的术式为解剖肺叶切除术（包括肺叶、双叶及全肺切除术），只要有可能就应当尽量行肺叶切除而避免不完全切除，如楔形切除、肺段切除等。
　　最大限度地切除肺癌组织和最大限度地保留肺功能是肺癌外科必须遵守的两个原则。近十余年来，随着手术技巧的提高，通过袖式肺叶切除—气管隆凸、支气管肺动脉成形术以及自体肺移植术，使一些过去不能手术治疗的中心型肺癌能够手术治疗，或需要施行全肺切除术的病例仅行肺叶切除术就能达到与全肺切除同样的彻底性，而且保留了肺组织。
四、 外科治疗新技术与新方法
（一） 关于扩大根治术
　　一些肺癌虽侵及心包、心脏、胸壁、大血管、隔肌等，但用现有的检测手段尚未发现有远处转移的肺癌，即局部晚期非小细胞肺癌。目前，随着外科手术技巧的进步，加上体外循环技术及血管外科技术的运用，通过扩大根治术可以使得一些病例能够得到根治性切除，如肺叶切除合并胸主动脉切除重建术，肺叶切除合并上腔静脉切除重建术。
（二） 电视胸腔镜手术（VATS）治疗肺癌
　　随着电视胸腔镜（VATS）技术的发展，应用此项技术进行肺门解剖、肺叶切除日趋成熟。与传统开胸手术相比，电视胸腔镜手术优点为：手术切口小，创伤小，疼痛轻，术后恢复快，住院时间明显缩短，术后并发症、死亡率低。多数学者认为对于治疗早期肺癌有一定的优势，可以安全地完成肺叶切除及全肺切除，并可能清扫2cm以下的纵隔淋巴结达到根治的目的。
五、 分子外科的研究
　　分子水平上的分期对传统的TNM分期作了有益的补充，有效的分子定界可以确定肺癌手术的完全性（根治性）或不完全性（姑息性），从而更准确评价治疗措施的有效性和估计预后。
　　随着一些新理论、新技术的不断发现和在肺癌外科中的应用，使肺癌外科治疗获得了长足的发展。相信随着科学技术的发展，个体化、规范化、标准化的新型肺癌治疗体系必将成为人类战胜肺癌的有效手段。

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