非小细胞肺癌术后放化疗
核心提示： 对于早期非小细胞肺癌（Ⅰ—ⅢA期NSCLC），最有效的治疗方式是手术切除，但令人遗憾的是仍有60%以上的ⅠB—ⅢA期非小细胞肺癌死于肿瘤复发和转移，微转移的存在是肿瘤术后复发转移的最主要原因。近年来，国际上有4项大规模临
对于早期非小细胞肺癌（Ⅰ—ⅢA期NSCLC），最有效的治疗方式是手术切除，但令人遗憾的是仍有60%以上的ⅠB—ⅢA期非小细胞肺癌死于肿瘤复发和转移，微转移的存在是肿瘤术后复发转移的最主要原因。近年来，国际上有4项大规模临床随机对照研究结果（IALT，CALGB9633，JBR10，ANTIA）相继发表，基于循证医学证据确立了术后辅助化疗在非小细胞肺癌中的地位。2007年中国肺癌专家组的共识是除ⅠA期、支气管肺泡癌、全肺切除、PS≥2、有手术合并症致术后恢复慢和不适于使用铂类药物的患者不宜进行术后辅助化疗外，对完全性切除术后的非小细胞肺癌患者，应给予不超过4个周期的含铂两药方案辅助化疗。Ⅰ-ⅢA期NSCLC术后切缘阳性（R1，R2）的患者，行再手术切除加化疗或化放疗后序贯化疗尤为重要。
关于非小细胞肺癌术后放疗是否有价值存在较大争议。1998年PORT荟萃分析数据显示，术后放疗会使非小细胞肺癌患者的死亡风险增加21%，并使其2年生存率降低7%，2年无复发生存率降低4%，从而基本上否定了术后放疗的价值。该项PORT分析存在一些不足，如研究所包含的患者资料年代久远，所使用的放射治疗技术落后等。放疗界深感其结论武断，但苦于没有新的研究结果证明现代放疗技术会使情况改观而在反诘时语塞。2008年中国肺癌专家组共识：即使是N2的ⅢA期患者，因缺乏前瞻性随机对照研究的资料数据，也不推荐常规使用术后放疗；则建议，对纵隔淋巴结阳性清扫不合标准（非系统性纵隔淋巴结清扫）、淋巴结包膜外侵犯、多站N2转移或肿瘤距支气管切缘小2cm的患者行术后放疗，因上述4种情况属于术后局部复发的高危人群，局部复发率高达19%-29%，对这些易局部复发的高危人群，目前的证据虽不能证实术后放疗能提高总生存率，但有数据证实降低了局部复发率。
近十年来，这种状况正在改善。美国SEER数据库显示，N2的术后非小细胞肺癌患者（n=1897）不接受术后放疗，5年生存率为20%。而接受了术后放疗，则提高到27%。ANITA研究亦发现，对于N2受累的患者，术后辅助放化疗疗效优于单纯辅助化疗。Albain Proc ASCO 2005报道：INT0139：ⅢA期（T1-3，pN2，M0）NSCLC的同期化疗/放疗vs诱导化疗/放疗后手术随机分组：Cis/Etopx2周期同期XRT45Gy+Cis/Etopx 2周期（n=191）vs Cis/Etopx 2周期同期XRT 45 Gy+手术+Cis/Etopx 2周期（n=201），中位生存期放化疗后手术和CT/RT分别为24个月和22个月，5年生存率分别为27%和20%。Logrank p=0.24；HR 0.87（CI，0.7，1.10）。对ⅢA期（T1-3，pN2，M0）NSCLC的治疗是否首先考虑手术提出挑战。肺上沟瘤T3-4，N0-1无论手术可否术前同步化放疗后再次评估手术可能性，已成为NSCLC上沟瘤的新标准。约＜50%可手术切除，回顾性数据：3年生存率最佳为30%。INT0160/S9416研究NSCLC上沟瘤（n=101）（Rusch：JTCS，2001），T3-4 N0-1，PE×2/RT（45Gy），然后手术切除，病理CR/接近CR率为57.5%，降期率为63%，完全缓解率为92%，随访至3年，50%以上的T3与T4存活。
随着放疗技术的迅速发展，包括三维适形技术（3D-CRT）和调强适形放射治疗（IMRT），能更精确地确定放疗靶区，更好地保护肺和心脏。从理论上推测，使用3D-CRT或IMRT进行非小细胞肺癌术后放疗，有可能改善根治术后患者的局控率和长期生存率，特别是对Ⅲ期患者。美国NCCN指南也建议“在有条件的医院，开展局部晚期非小细胞肺癌完全切除术后行新放射技术如3D-CRT进行辅助放疗的临床随机对照研究。”由RTOG赞助美国M.D.Anderson癌症中心最近回顾性研究了ⅢA期非小细胞肺癌患者分别采用三维适形放疗和常规放疗的疗效及放疗副反应情况比较，发现ⅢA期非小细胞肺癌术后采用改进的三维适形放疗技术不仅可以取得与常规放疗类似的疗效，还可以提高总生存率，同时降低了肺部纤维化、心脏损伤和血液系统反应发生率。法国Pechoux教授在2007年的第12届世界肺癌大会上也对非小细胞肺癌术后放疗结果进行了回顾，并报告了以她为主要研究者的大型Ⅲ期随机对照研究—LUNG ART研究已经开始。该研究在欧洲进行，预计入组700例N2的术后非小细胞肺癌患者，将比较常规术后辅助化疗与三维适形放疗54Gy+术前和（或）术后辅助化疗对无疾病生存的影响。这是PORT研究发表以来的第一项多中心、大样本研究，结果令人拭目以待。
关于非小细胞肺癌术后放疗是否有价值存在较大争议。1998年PORT荟萃分析数据显示，术后放疗会使非小细胞肺癌患者的死亡风险增加21%，并使其2年生存率降低7%，2年无复发生存率降低4%，从而基本上否定了术后放疗的价值。该项PORT分析存在一些不足，如研究所包含的患者资料年代久远，所使用的放射治疗技术落后等。放疗界深感其结论武断，但苦于没有新的研究结果证明现代放疗技术会使情况改观而在反诘时语塞。2008年中国肺癌专家组共识：即使是N2的ⅢA期患者，因缺乏前瞻性随机对照研究的资料数据，也不推荐常规使用术后放疗；则建议，对纵隔淋巴结阳性清扫不合标准（非系统性纵隔淋巴结清扫）、淋巴结包膜外侵犯、多站N2转移或肿瘤距支气管切缘小2cm的患者行术后放疗，因上述4种情况属于术后局部复发的高危人群，局部复发率高达19%-29%，对这些易局部复发的高危人群，目前的证据虽不能证实术后放疗能提高总生存率，但有数据证实降低了局部复发率。
近十年来，这种状况正在改善。美国SEER数据库显示，N2的术后非小细胞肺癌患者（n=1897）不接受术后放疗，5年生存率为20%。而接受了术后放疗，则提高到27%。ANITA研究亦发现，对于N2受累的患者，术后辅助放化疗疗效优于单纯辅助化疗。Albain Proc ASCO 2005报道：INT0139：ⅢA期（T1-3，pN2，M0）NSCLC的同期化疗/放疗vs诱导化疗/放疗后手术随机分组：Cis/Etopx2周期同期XRT45Gy+Cis/Etopx 2周期（n=191）vs Cis/Etopx 2周期同期XRT 45 Gy+手术+Cis/Etopx 2周期（n=201），中位生存期放化疗后手术和CT/RT分别为24个月和22个月，5年生存率分别为27%和20%。Logrank p=0.24；HR 0.87（CI，0.7，1.10）。对ⅢA期（T1-3，pN2，M0）NSCLC的治疗是否首先考虑手术提出挑战。肺上沟瘤T3-4，N0-1无论手术可否术前同步化放疗后再次评估手术可能性，已成为NSCLC上沟瘤的新标准。约＜50%可手术切除，回顾性数据：3年生存率最佳为30%。INT0160/S9416研究NSCLC上沟瘤（n=101）（Rusch：JTCS，2001），T3-4 N0-1，PE×2/RT（45Gy），然后手术切除，病理CR/接近CR率为57.5%，降期率为63%，完全缓解率为92%，随访至3年，50%以上的T3与T4存活。
随着放疗技术的迅速发展，包括三维适形技术（3D-CRT）和调强适形放射治疗（IMRT），能更精确地确定放疗靶区，更好地保护肺和心脏。从理论上推测，使用3D-CRT或IMRT进行非小细胞肺癌术后放疗，有可能改善根治术后患者的局控率和长期生存率，特别是对Ⅲ期患者。美国NCCN指南也建议“在有条件的医院，开展局部晚期非小细胞肺癌完全切除术后行新放射技术如3D-CRT进行辅助放疗的临床随机对照研究。”由RTOG赞助美国M.D.Anderson癌症中心最近回顾性研究了ⅢA期非小细胞肺癌患者分别采用三维适形放疗和常规放疗的疗效及放疗副反应情况比较，发现ⅢA期非小细胞肺癌术后采用改进的三维适形放疗技术不仅可以取得与常规放疗类似的疗效，还可以提高总生存率，同时降低了肺部纤维化、心脏损伤和血液系统反应发生率。法国Pechoux教授在2007年的第12届世界肺癌大会上也对非小细胞肺癌术后放疗结果进行了回顾，并报告了以她为主要研究者的大型Ⅲ期随机对照研究—LUNG ART研究已经开始。该研究在欧洲进行，预计入组700例N2的术后非小细胞肺癌患者，将比较常规术后辅助化疗与三维适形放疗54Gy+术前和（或）术后辅助化疗对无疾病生存的影响。这是PORT研究发表以来的第一项多中心、大样本研究，结果令人拭目以待。
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