上海虹桥医院耳显微外科的基本技术

    乳突轮廓化(skeletonization)技术

    在耳显微外科手术中，乳突轮廓化是一个基本概念，要求在显微镜下使用高速微型手术电钻，将乳突腔内无特定功能的结构，如气房、板障全部磨除，显露乳突天盖、乙状窦骨壁和二腹肌嵴。根据不同手术需要，决定是否保留外耳道后壁。保留外耳道后壁的称为完壁式(高壁式)乳突轮廓化，去除外耳道后壁的称为开放式(低壁式)乳突轮廓化。必要时可以将乳突段的面神经骨管轮廓成形，其目的是在清理病变组织的同时不损伤面神经。

    乳突轮廓化的目的是彻底清除病灶，建立新的通气道。正常的中耳通气道是从咽鼓管到中耳腔，经鼓窦人口进入乳突的鼓窦，再通向与鼓窦相连的气房。通过乳突轮廓化，可以清除病灶，将常规乳突根治术野不能暴露的Traustman’s三角，面神经隐窝等部位充分暴露，使得中耳、乳突腔内的各种病变组织都能够彻底清除。在清除病灶的同时，保证术腔的通气。

    轮廓化的方式有二种：一种是保留外耳道骨壁的完壁式轮廓化，将乳突气房磨除使得乳突成为一个再气化的大气房，并通过鼓窦人口或开放的面神经—鼓索神经三角与鼓室相通。开放式是将乳突腔开放后与外耳道相连，外耳道骨壁全部磨除，使得乳突与外耳道形成一个完整的耳道，而不是传统乳突根治术术后外耳道与开放的乳突腔相有一高拱的骨壁，影响术腔的通气和引流。术腔的通气是保证鼓室的含气状态和促进术腔干燥的基本条件。

    手术中显微结构标志的辨认  由于耳部解剖结构的复杂性，决定了耳显微外科手术高难度和高风险的特点，保障手术安全需要解决的是充分暴露手术野，利用显露在中耳乳突腔的解剖结构作为定位，其中最为恒定的结构是位于鼓窦入口底壁的水平半规管，根据水平半规管的毗邻关系，可以定位隐藏在骨质中的面神经、前庭、内听道，也可以寻找中耳乳突的其他结构。

    [中耳听觉功能恢复技术]  分为以下几类：

    1．听骨链重建术  各种病变引起的听骨链中断严重影响听力，如果仅仅修补鼓膜，而不恢复听骨的连接，有可能使得术后的听力更下降。

    听骨链重建在以下几种情况下完成：

    (1)重建听骨链的连接：适用于中耳乳突炎症消退，不流脓，CT显示乳突无炎性改变。在修补鼓膜的同时，应开放面隐窝，探查听骨链是否完整。术前纯音测听平均气骨导差大于40dB提示听骨链可能中断。对中断的听骨链应予重建，重建的目的是从卵圆窗的镫骨到鼓膜之间建立骨性连接，其基本条件是镫骨底板必须活动。

    连接的方法有多种，归结起来有两大类，一类是镫骨完整和活动，在镫骨头上套上一个人工听骨，称为部分人工听骨(partial ossicular replacement prosthesis, PORP),可直接与鼓膜相连，也可以通过锤骨柄连接到鼓膜。另一类是镫骨底板活动，但板上结构如前后弓均缺损，可以在镫骨底板与鼓膜之间用人工听骨连接，这种人工听骨称为全人工听骨(total ossicular replacement prosthesis, TORP)。

    (2)乳突轮廓化+鼓室成形术：慢性化脓性中耳乳突炎的炎症期或无化脓性炎症的胆脂瘤型中耳炎都可以采用此项技术。用完壁式或开放式乳突轮廓化技术清理病灶，同时进行鼓室成形(tympanoplasty)，既修补鼓膜又用上述方法重建听骨链。 

    (3)人工镫骨植入技术：耳硬化或听骨畸形的病人可采用镫骨切除或部分切除技术植入人工镫骨，以恢复听力。由于镫骨全切远期效果低于部分切除，且外淋巴漏的并发症多，目前镫骨全切手术已经基本淘汰。

    镫骨部分切除是采用小窗技术即在固定不动的镫骨底板上作0．5～0．6mm直径的小窗，向前庭腔植入0．4～0．5mm直径的人工镫骨(piston)，人窗深度控制在0．5mm，以免刺激球囊引起眩晕。人工镫骨的另一端用钢丝固定在砧骨长脚，当鼓膜震动锤骨和砧骨时，固定在砧骨长脚的人工镫骨像活塞一样经镫骨底板的小窗振动前庭外淋巴液，引起耳蜗基底膜振动，产生听觉。小窗技术人工镫骨植入配合CO2激光或铒激光开窗和切断镫骨足弓，能够提高手术的精确度，术后听力改善明显。

    2．重建中耳乳突的含气腔  保证听力的传导除了重建听骨链外，必须使鼓膜处于内外两侧空气压力相等的状态下。从咽鼓管，经过中鼓室、上鼓室、鼓窦入口、鼓窦，到乳突气房，其组织特点是由典型的呼吸道粘膜(假复层柱状纤毛上皮，含杯状细胞)逐渐移行为柱状纤毛上皮、立方上皮、扁平上皮。中耳乳突的炎症常常与从咽鼓管到乳突气房的通气道阻塞有关，最常见的阻塞是在中上鼓室的交界处(前、后鼓峡)阻塞造成上鼓室以后的含气腔负压。

    因此,耳显微外科手术在清理病灶的同时要保证中耳乳突通气道的通畅。对于完壁式的手术，要注意保证鼓峡部的通畅，鼓峡狭窄时，需开放面神经—鼓索神经三角，使鼓窦与后鼓室相同。对于开放式乳突手术，要保证中耳腔的再气化，并封闭与开放的乳突腔的通气道，使开放的乳突腔与外耳道形成一大耳道。与传统的乳突根治术封闭咽鼓管的策略相反，耳显微外科技术要求注意保护咽鼓管开口，对咽鼓管口不畅的要予以开放，以保证中耳的气化(aeration)。

    3．人工中耳  人工中耳(artificial middle ear，antable middle ear hearing devices)是一种通过手术植入直接驱动中耳振动系统的助听装置，这种装置适用于至少具有部分残余耳蜗功能，可获益于这种声音放大作用的个体。人工中耳的基本组成部分包括麦克风、放大器、语音处理器、信号传输线路以及输出传感器(振动器)等。

    麦克风接受外界声信号并将其转换为电信号，经过放大器及语音处理器处理后，通过信号传输线路进入输出传感器，输出传感器是一种换能器，它与中耳振动系统耦合，可以将电信号转换为自身的振动，从而带动中耳振动系统的振动并传人内耳。人工中耳的耦合方式是指其输出传感器与中耳的连接方式和部位，其连接可以使用特殊的粘合剂或夹具等，耦合的部位可以是鼓膜、完整或中断的听骨链、圆窗膜等。在部分植入式装置中还包括体内和体外部分的连接方式，一般由内外线圈通过射频完成信号传递。

    植入式人工中耳的选择标准如下：

    (1)语言频率骨导听阈不超过50dBHL。

    (2)对侧耳为中到重度耳聋。

    (3)中耳腔无感染。

    (4)常规鼓室成形手术不能提高听力。    

    (5)手术中振动听力测试证明植入助听器提供的听力改善优于常规的鼓室成形手术。

    内耳听觉功能恢复技术

    目前分为耳蜗植入和听觉脑干植入技术，前者的工作原理相当于一个人工耳蜗，替代了原有的耳蜗毛细胞的作用，后者则将接受的声波转换成电信号，刺激器直接植入到脑干耳蜗核表面，刺激耳蜗核第二级听觉神经元产生电诱发听觉。 

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