李东海治疗病毒性肝炎的经验

    李东海先生幼承祖训，精研歧黄，业医50余载，善治内、妇疑难杂症，对肝病的治疗，更是独具特色，现将其治疗病毒性肝炎的经验简介如下。

　　1、中医治疗重辨证，祛邪解毒贯始终
　　李老认为病毒性肝炎的主要病因是湿热毒瘀郁，其中尤以毒为根本病因，并与湿热瘀郁之间相互影响，相互转化，因此在治疗上应把祛邪解毒放在首位，并贯穿于治疗的始终，“邪去正自安”。但需强调的是这里所说的毒不能等同于现代医学的病毒，而是广义的毒，湿热瘀郁等病因本身就是邪毒，因此祛湿、清热、活血、解郁也是解毒，祛邪解毒决不能理解为加用一些苦寒的清热解毒药，而应根据病情的寒热轻重，病程的长短，中医的辨证而选用不同的解毒药物，常用如下诸法：
　　1.1 清热解毒法：适用于病毒性肝炎的早、中期，病程较短，体质较壮，热象明显的患者，药用二花、连召，蒲公英、地丁、苦参、板兰根、山豆根等。
　　1.2 祛湿解毒法：湿邪也是病毒性肝炎的重要病因之一，“湿为阴邪，其性粘腻重浊，缠绵难愈”，临床用药时应根据湿邪停留的部位，偏寒偏热的差异而选用不同的祛湿方法。
　　1.2.1 芳香化湿法：适用于湿邪偏于中上焦，脾为湿困运化失职，症见脘腹痞满、呕吐泛酸、大便溏薄、食少体倦、舌苔白腻者，药用苍术、川朴、藿香、佩兰、砂仁、白豆叩等。
　　1.2.2 利水渗湿法：适用于湿邪偏于中下焦，症见小便不利、下肢浮肿、身目黄染、小便淋漓、脘腹胀满等，使湿邪从小便而解，药用茯苓、猪苓、泽泻、车前子、滑石、金钱草、茵陈、扁蓄等。
　　1.2.3 清热燥湿法：适用于湿从热化，湿热内蕴，症见胁肋胀满、黄疸、泄泻、痢疾、舌苔黄厚腻、脉弦滑数，药如黄芩、黄连、黄柏、龙胆草等。
　　1.2.4 分消走泄法：适用于湿邪较重，湿热弥漫三焦者，常用三仁汤、蒿苓清胆汤加减，以宣畅气机、开郁行滞、疏通三焦，使湿邪从三焦而解。
　　1.2.5 温化寒湿法：适用于湿从寒化，寒湿内阻者，常在化湿药物的基础上加附子、干姜、桂枝等。
　　1.3 通下解毒法：适用于病程短，体质壮伴有大便干结者，常用药物大黄、虎杖、芦荟等。
　　1.4 凉血解毒法：适用于急性或重症肝炎，热毒入于血分，症见神昏沾语、烦燥不安、黄疸如金、吐血衄血等症，药如赤芍、丹皮、生地、二花、板兰根、牛黄、水牛角等。
　　1.5 助阳解毒法：适用于乙肝病毒携带者，机体免疫力低下；或服苦寒药物过久者，李老根据“少火生气，壮火食气”的理论，常在解毒的同时配伍温阳助阳的药物，如仙茅、仙灵脾、桑寄生、黄芪等。

　　2、活血分四级，宜曲宜缓
　　现代医学认为，病毒性肝炎早期即应抗纤维化治疗，而活血化瘀药有较好的抗纤维化作用，并能改善肝脏的微循环，加快肝功能的恢复，因此，活血化瘀是治疗肝炎的重要方法，但是在应用时必需根据病程的长短，病人的体质，瘀血的程度而选用不同的药物，并注意从小剂量开始，逐渐加量，切不可急功近利，妄自贪功。李老常把活血药分为如下四级。
　　2.1 养血活血药：作用缓和，通过疏通血脉推动血液运行达到调整机体功能的目的，适用于瘀血轻症，药用当归、丹参、川芎、鸡血藤、丝瓜络等。
　　2.2 活血化瘀药：具有开瘀通络、祛瘀生新的作用，适用于气滞血瘀较重者，药如红花、赤芍、元胡、三七、郁金、瓦椤子、泽兰、月季花等。
　　2.3 行血破瘀药：具有祛瘀散结作用，适用于瘀血凝滞证，药如没药、桃仁、姜黄、刘寄奴、醋大黄等。
　　2.4 破血软坚药：作用猛烈，具有破血消症作用，适用于瘀血凝聚、肝脾肿大、癌肿包块、疼痛剧烈者，药如三棱、文术、水蛭、土元、穿山甲、牡蛎、地龙等。

　　3、退黄诸法
　　古人有“治黄不利小便，非其治也”之说，李老根据自己多年的临床实践，吸取当代名家之精华，总结出一套自己的退黄方法。
　　3.1 利湿退黄：黄疸的病因主要是湿热蕴蒸，胆汁外溢，退黄就必须给湿邪找出路，利小便是基本方法，常用药物茵陈、车前子（草）、滑石、泽泻、金钱草等。
　　3.2 利胆通腑法：肝与胆互为表里，利胆即能疏肝，湿热蕴于中焦通腑泻大便，能使湿热从大便而解，肝胆疏泄正常，湿热去，黄疸自退。常用药物：大黄、虎杖、芦荟、金钱草、郁金等。
　　3.3 退黄须解毒：肝炎的病因既然是湿热瘀毒，祛邪解毒就必须贯穿于治疗的始终，治疗黄疸时配伍解毒药物，能加速黄疸的消退，具体用药参考1。
　　3.4 退黄须化痰：水湿痰饮均是体内水液代谢异常的病理产物，它们之间可相互转化，相互影响，湿邪最易酿痰，痰阻血络则黄疸胶固难化，因此配伍化痰药物能加速黄疸的消退，药用全瓜蒌、杏仁、川贝母、莱菔子、海浮石、旋复花等。
　　3.5 活血退黄法：黄疸的发生主要是湿热蕴于血分，随血行而弥散全身，因此退黄疸必须在清热利湿、解毒化痰通腑泻下的基础上加入血分药物，才能收到较好的效果。
　　3.5.1 凉血活血，常用赤芍、丹参、丹皮、小蓟等，李老不但在治疗瘀胆性肝炎时应用赤芍，在治疗高度黄疸或黄疸日久不退时均擅用赤芍，且用量较大（60~90g），常常收到较好效果，且没有发现不良反应。
　　3.5.2 养血活血法：药用当归、丹参、白芍、泽兰、益母草等。
　　3.5.3 温通血脉法：血得寒则凝，若寒湿凝滞血脉，或湿从寒化，瘀阻血脉发为阴黄，则需选用温通血脉的药物，如附子、肉桂、桂枝等。

　　4、降酶诸法
　　ALT、AST能灵敏反映肝脏的炎症情况，是反映肝功能的好坏、病情轻重的指标，医患双方都非常重视，李老常用下法以保肝降酶。
　　4.1 清降法：是降低转氨酶、恢复肝功能、抑制病毒复制的重要方法，适用于肝炎的早中期，ALT较高，HBV DNA阳性者，药用苦参、二花、垂盆草、叶下珠、鸡骨草、龙胆草等。
　　4.2 通降法：适用于病毒性肝炎血瘀证及大便秘结者，药用大黄、虎杖、芦荟、桃仁、全瓜蒌等。
　　4.3 和降法：适用于中医辨证属肝脾不调，肝胃不和，肝胆不利之肝炎患者，常用方剂大、小柴胡汤、柴胡疏肝散、香砂六君子汤等。
　　4.4 酸敛法：适用于病程较长、转氨酶反复升高，症属肝肾阴虚者，常用五味子、女贞子、乌梅、酸枣仁、首乌等药。
　　4.5 活血化瘀法：适用于瘀血证明显、转氨酶日久不降者，常用药物丹参、川芎、郁金、桃仁、红花、元胡等，需注意的是部分患者服药初期，转氨酶会轻度升高，坚持治疗，即可复常。
　　4.6 补降法：适用于乙肝病毒携带者，或慢性肝炎转氨酶低水平增高者，常用健脾益气、补肾温阳的药物以提高机体免疫力，达到扶正祛邪的目的，常用乙肝康或强力乙肝康（院内制剂）。部分病人用药1—2个疗程后，会出现ALT—过性升高，但没有明显症状，不出现黄疸，继续服药转氨酶即可正常，部分病人伴随着HBeAg、HBVDNA转阴。

　　5、中药非“无毒”，护胃贯绐终
　　肝脏是机体的“化工厂”，任何中西药物都要经过肝脏的代谢，病毒性肝炎肝功能本已损伤，治疗时若用药过杂，用量过大，往往会加重肝脏负担。中药同样有一定的毒副作用，因此在选药处方时药味不宜过多，用量不宜过大，对一些现代药但已经证实对肝脏有损害的药物坚决不用。另外病毒性肝炎患者消化功能差，服药时间长，因此在辨证立法、遣药组方时要时时照顾胃气，脾胃功能正常，则疾病容易恢复，正所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。

    河南东海肝病医院

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