中医药治疗糖尿病足的研究概况

　　糖尿病足(diabetic foot，DF)又称糖尿病肢端坏疽，是糖尿病严重的并发症。临床上以肢体麻木、感觉异常、疼痛、溃烂及坏疽为特征，属于中医的“消渴”、“脱疽”等范畴。我国糖尿病并发肢端坏疽的发生率有逐年增加的趋势…。糖尿病足治疗方法多种多样，近年来中医药内治、外治以及中药新剂型的广泛应用均取得了较好的效果，同时对其病因病机的认识也有一定的研究。现将近5年来中医药治疗糖尿病足的研究文献综述如下。

　　1病因病机

　　邓铁涛教授论治糖尿病足的经验时认为，本病是在心、脾、肾功能虚衰的基础上，因不同外来伤害致气滞、血瘀、痰阻、热毒积聚而形成。

　　刘玉坤等认为糖尿病足是消渴日久，耗伤气阴，五脏气血阴阳俱损，肌肤失养，血脉瘀滞，日久化热，灼伤肌肤和(或)感染邪毒，以致肉腐骨枯所致。

　　尹德海认为本病为本虚标实，虚实夹杂之证。本虚盖因久病消渴，耗伤气阴，甚而阴损及阳。阳气不能输布温熙四末。阳气虚，血行不畅，瘀血内生。或阴虚燥热，热灼津血，血黏成瘀。瘀血阻络，肌肤失养，复因外伤毒邪侵入，败坏经络，腐烂肌肤筋骨，导致肢端红肿溃烂，甚则变黑坏死。

　　综合各家之见，多认为糖尿病足坏疽的主要病因病机为：气阴亏虚、瘀血阻络、外感邪毒。

　　2  中医内治

　　2．1辨证分期论治

　　奚九一将本病分两期。(1)急性发作期：辨证属于湿热证，治宜清热除湿，可选用中药陈兰花冲剂(茵陈、泽兰、苦参、黄连、黄柏、山栀等)；(2)好转缓解、恢复期：辨证属于气阴两虚，气血不足证，治宜益气养阴，调补气血，涤痰活血通脉，可选用黄芪、制首乌、当归、生地、党参、白术、鸡血藤等为主。痰瘀阻滞脉道重者，可加僵蚕、蜈蚣、全蝎、土鳖虫、水蛭、穿山甲等虫类药物。

　　王云飞等亦将本病分为两期。(1)急性期：治宜清热利湿，活血通络，方用四妙勇安汤合四妙丸加减，配合静脉滴注清开灵和脉络宁注射液等；(2)缓解期：治宜益气活血，托里生肌，方用补阳还五汤合人参养荣汤加减，配合静脉滴注黄芪、丹参注射液等。病程中若局部呈干性坏疽，治宜和营活血，养阴清热解毒，方用顾步汤或四妙勇安汤加减，配合清开灵或莲必治注射液等。

　　2．2辨证分型论治

　　史奎钧将本病分为瘀血阻络、阳虚毒陷、湿热内蕴三型。(1)瘀血阻络型：治宜益气通络，活血化瘀，方用补阳还五汤合丹参饮加减；(2)阳虚毒陷型：治宜温阳通络，托里生肌，方用阳和汤合当归黄芪汤加减；(3)湿热内蕴型：治宜滋阴清热，化脓排毒，方用四妙勇安汤合仙方活命饮加减。

　　尹德海将本病分为6型。(1)血瘀阻络型：治宜益气通脉，活血化瘀，方用补阳还五汤加味；(2)阳虚阴寒型：治宜温阳散寒，活血解毒，方用温阳汤；(3)瘀毒阻络型：治宜化瘀解毒，通络止痛，方用四妙活血汤加减；(4)湿热阻滞型：治宜清利湿热，活血解毒，方用三妙散加减；(5)热毒炽盛型：治宜清热解毒，凉血，方用五味消毒汤加减；(6)气血不足、余邪未清型：治宜益气活血、托毒生肌，方用托里消毒汤或十全大补丸加减。

　　李晓燕分三型辨证施治，配合清创及使用贝复济、湿润烧伤膏换药治疗糖尿病足患者。(1)寒湿阻滞型：治宜温经通络，散寒除湿，药用桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍、黄芪等；(2)湿热炽盛型：治宜清热利湿，化郁解毒，药用金银花、蒲公英、野菊花、连翘、当归、赤芍、白芍等；(3)气阴两虚型：治宜益气养阴，化瘀生津为主，药用黄芪、党参、当归、白术、白芍、川芎、生地等。

　　以上可见，虽然各医家将糖尿病足用中医辨证论治分为多期、多型，治疗方法各有差异，均有疗效，但却没有统一的辨证分型和客观的I临床疗效评定标准，也没有公认统一的治疗方法，临床共同运用的中药处方不多。这些都阻碍了糖尿病足快速发展的进程。

　　3  中医外治

　　中医外治法源远流长，对于糖尿病足的局部治疗，有着自己的特色和优势。临床上多采用中药泡洗足部及中药外敷创面。

　　张峰等叫采用化瘀通脉汤泡洗双足并配合血管扩张剂联合治疗糖尿病足。方中当归、生地黄养血活血，赤芍、川芎、桃仁、红花、牛膝、乳香、没药活血化瘀通脉，取“治风先治血、血行风自灭”之意，独活、白芷、防风、蝉蜕、透骨草祛风胜湿通络，细辛温经活血，麻木偏重者可加海桐皮，增强祛风通络之功；疼痛偏重者加川乌、麻黄温经止痛。综合全方活血化瘀通脉、温经祛风通痹。外洗治疗3～5天后，双足疼痛、麻木、烧灼感明显减轻，足温上升，夜间能够安静入睡，其疗效奇特显著。

　　吴刚花等以降糖、抗凝常规治疗为基础，采用补阳还五汤加味泡足。方中重用黄芪大补元气，使气旺则血行，并有降血糖、调血脂代谢、降低血黏度的功能；当归尾、鸡血藤有养血活血通络的作用；桂枝具有温经通络之效；川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀；地龙通经活络；牛膝引药下行。诸药合用使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，表本兼顾。中药泡洗法是在热能的作用下，通过皮肤腧穴等直接吸收药物，进入经络输布全身发挥药效，促进血液循环，改善微循环和神经病变，从而有效防止糖尿病足的发生、发展。

　　詹跃燕等常规降糖、清创治疗为基础，再应用中药(透过草、威灵仙、桂枝、大黄、黄柏、当归、红花、乳香、没药、毛冬青)泡脚，日1次，4周为1个疗程。糖尿病足洗方中透骨草、威灵仙痛经活络；桂枝温经散寒；当归、红乳香、没药祛瘀止痛；大黄、黄柏清热解毒，消炎杀菌。现代药理证实，方中桂枝具有扩张血管、促进发汗、镇痛抗菌之效；伸筋草、红花等活血祛瘀药具有改善血液的浓、黏、凝聚状态，抑制血小板聚集，改善局部微循环，使血流进一步通畅；毛冬青为一种中草药，民间常用于治疗外伤。它能刺激局部皮肤血管扩张，促进局部血液循环及新陈代谢，具有消炎止痛、去腐生肌的作用。中药足浴通过热、药的双重作用取得疗效

　　王自辉等将糖尿病足患者在控制血糖、控制感染、改善全身状况的同时，采用中药(忍冬藤、鸡血藤、络石藤、蒲公英、苦参、黄柏、大黄、虎杖、红花、水蛭、地龙等)外洗+祛腐生肌药(黄连、黄柏、姜黄、当归、生地等)换药。外洗方中，忍冬藤、鸡血藤、络石藤功能活血通络，还可祛瘀生新、清热解毒为主药；蒲公英、虎杖、苦参、黄柏等局部应用可以直接发挥其抗炎杀菌作用，缓解局部感染；红花、大黄活血化瘀药配伍，外洗即可消肿散结，入血分，通利血脉，走而能补；水蛭、地龙等有抑制血小板聚集，抗凝、降黏、抑制和溶解血栓作用。外洗药可以直接渗入深部脓腔和肌腱间隙，清除创面的致病菌，引流潜腔中的脓液，并通过热力和药物的双重作用，加速坏死组织自溶和保护疮面的湿润。熏洗与湿敷联合应用，早期开放引流，阻止感染扩散，并置入祛腐生肌药提脓祛腐，在一定程度上可代替手法清创，尤其适合应用于不宜清创的窦道、瘘管，可以避免和减少清创给患者带来的进一步损伤。

　　李亚美等在一般常规降糖、清创治疗基础上外敷中药(血竭、乳香、没药、煅石膏、煅决明、冰片、麝香)。方中血竭为龙血树提炼的纯天然药物，性甘咸平，具有活血散瘀止痛、收敛生肌之功能，有抗真菌的作用；乳香、没药含树脂、挥发油，有较好的活血祛瘀、消肿镇痛、托毒生肌作用；煅石决明以燥湿敛疮；煅石膏甘、辛、涩、寒，有收湿生肌、敛疮止血之功效，能抑制细菌，尤其对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌敏感，石膏还具有清热、镇痛作用，对末梢毛细血管有扩张作用，可促进局部的血液循环；麝香含挥发油麝香酮，辛香行散，有良好的活血散结、消肿止痛作用，能抑制金黄色葡萄球菌的生长；冰片辛、苦、微寒，有清热解毒、防腐生肌作用，含右旋龙脑，对多种细菌有抑制作用，尤其对金黄色葡萄球菌抑制作用强，并有止痛及祛腐作用。采用中药外敷治疗糖尿病足其疗效显著，降低了截肢率，提高了患者的生存质量，且无明显不良反应。

　　王鑫在全身综合治疗基础上，局部应用湿润烧伤膏有促愈合的作用。湿润烧伤膏可促使创面周围形成相对密闭的液态营养环境，一方面加速了坏死组织液化进程；另一方面它所形成的营养环境，营养了创周细胞，特别是临界状态细胞，使其免于坏死，同时促进肉芽的形成和增长，并为有效建立侧枝循环赢得了时间，在保留肢体长度中起到了重要作用。

　　秦海洗等指出糖尿病足溃疡创面的愈合，溃疡局部的处理十分重要。首先应当清除溃疡创面的坏死组织，可先涂红油膏使坏死组织软化，再用剪刀或小刀1次或分次将坏死组织清除，然后外用九一丹撒敷创面，有瘘管者用九一丹药线引流，均外盖红油膏纱布以提脓祛腐，坏死组织清除后，应积极培育肉芽组织生长，外用复黄生肌愈创油膏纱布盖贴溃疡创面，或撒布生肌散，再外敷红油膏纱布包扎，每天换药l次。

　　除了上述外治方法，临床还有用五味消毒饮加减泡足，龙血竭外敷等方法的报道。，均取得了显著的疗效。虽然中医药治疗糖尿病足外治方法众多，但其治疗研究大多还处于小样本的临床经验总结和观察阶段，遵循循证医学原则的多中心、大样本、随机对照、双盲的临床研究尚未见到。临床疗效的评价方法也不一，且缺乏反应临床疗效的相对客观指标，因而不能够很好的发挥中医药治疗糖尿病足的明显优势。

　　4中药新剂型的应用

　　随着中医药疗效不断提高，各种中药复方、单方剂也不断应用于临床治疗糖尿病足，并充分发挥其简捷、力专、长期应用而无明显毒副作用的优点。缪琳静脉滴注川芎嗪注射液用于糖尿病足患者。川芎嗪作为新型钙通道拮抗剂，有明显镇静作用，还可扩张外周血管及降低血压，抑制血小板聚集，降低血液粘度，并具有抗感染作用。川芎嗪可使患者下肢血管扩张，血流量增加，不仅可以改善肢体缺血缺氧，缓解症状，促进创面愈合，其长期应用可望在预防和延缓糖尿病周围血管病变的发展中发挥重要作用。

　　刘毅斌等叫在降糖等基础治疗上，自拟糖尿病足中药洗剂联用红花注射液股动脉注射治疗糖尿病足。研究表明红花具有活血通经，祛瘀止痛作用，明显促创面愈合。

　　临床上常用的中药制剂还有葛根素注射液、脉络宁注射液、灯盏花注射液、血栓通注射液、参麦注射液、刺五加注射液等，都是通过活血化瘀通络，降低血小板聚集和血液黏稠度，防止微血栓形成，改善微循环而发挥作用。

　　除了以上注射液制剂外，现还有胶囊、丸剂及片剂等其它各种中药新剂型的广泛应用。如尹德海用众多中成药治疗各种致病因素引起的糖尿病足。(1)缺血引起的糖尿病足：治宜活血化瘀，药用活血通脉胶囊、活血通脉片、活血止痛胶囊；(2)肾虚血瘀为主的引起的糖尿病足：治宜补肾活血，药用筋脉通胶囊(北京协和医院内部制剂)；(3)肾阳虚引起以肢体不温为主的糖尿病足：治宜温补肾阳，药用金匮肾气丸(水丸)；(4)热毒内蕴、湿热阻滞引起的糖尿病足：治宜清热解毒，药用连翘败毒丸、栀子金花丸、二妙丸。

　　5小结与展望

　　综上所述，近年来中医药治疗糖尿病足疗效显著，总有效率高，且可缩短病程，大大降低了糖尿病足的致残率。但还存在一些问题：如没有统一的辨证分型和客观的临床疗效评定标准，缺乏公认统一的治疗方法，临床共同运用的中药处方或成药不多，妨碍了本病的深入研究；关于糖尿病足中医药治疗方法很多，但其预防相关的研究却很少；实验研究开展少，究其原因，我们认为是因为糖尿病足动物模型尚无统一方法；对中药有效成分及治疗作用机制研究较少，使选方用药缺乏客观依据；中医药治疗的临床适应症和不良反应研究相对较少，缺乏大样本的临床观察，研究结果缺乏可重复性。鉴于上述问题，我们在今后的临床实践中应遵循循证医学研究方法，完善中医辨证分型，制定统一标准；开展糖尿病足预防性研究；进行糖尿病足动物模型制作方法的探索，加强理论和实验方面的研究，以更好地发挥中医药的优势；进行大样本的研究，加强糖尿病足的证治的规范化研究，以有效指导临床，进一步开展深入的研究工作。

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