刘渡舟：柴胡桂枝干姜汤

导读：胡老和刘老用柴胡桂枝干姜汤都提到了慢性肝炎的治疗，区别在哪呢？另外中医书友会曾经发过的一篇文章胡希恕和刘渡舟都擅长使用的一张方子里，作者对柴胡桂枝干姜汤病机的理解为“胆热脾寒”，与刘老一致，大家可以比较阅读。
　

【药物组成】

柴胡半斤 桂枝(去皮)三两  干姜二两  栝蒌根四两  黄芩三两  牡蛎(熬)二两  甘草(炙)二两

【煎服法】

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。

【适应证】

(一)往来寒热，胸胁满微结，心烦，渴而不呕，但头汗出，小便不利，大便溏薄，脉弦而缓，舌淡苔白。

(二)《金匮》治疟，寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神。

【原文】

第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。

【方义】

本方即小柴胡汤减半夏、人参、生姜、大枣，加桂枝、干姜、牡蛎、栝蒌根而成。柴胡配黄芩，以和解少阳之邪；桂枝、干姜、炙草补脾散寒，温通阳气；栝蒌根生津止渴，配牡蛎以软坚开结。不呕，故去半夏；因气化受阻，故去参枣之滞，而加桂枝、干姜之行。此方既解少阳之邪，又能温寒通阳而行气化。

【选注】

《医宗金鉴》：“少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其正气不虚；减半夏者，以其不呕，恐助燥也。加栝蒌根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡、加桂枝，以主少阳之表；加牡蛎，以软少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒；黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜不益心烦也。诸药寒温不一，必需甘草以和之。初服微烦，药力未及。复服汗出即愈者，可知此证非汗出不解也。”

【按语】

柴胡桂枝干姜汤证，可续发于太阳病。如伤寒五六日，已发汗不愈，而又用攻下，以致邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结；胆火上炎而灼津，故心烦、口渴；热邪不得宣泄而上蒸，故但头汗出；正邪纷争，故往来寒热；无关于胃，故不呕；三焦气机阻滞，故小便不利；内伤脾寒，故见腹满或大便溏泻。此证为胆热而脾寒，故应清少阳之热，兼温太阴之寒，则柴胡桂枝干姜汤为宜。

本方为小柴胡汤加减而成。小柴胡汤有“胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两”的加减法。今见心烦、口渴而不呕，故减去人参、半夏，加栝蒌根以滋津液而胜热。“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎，”今胁下满微结，即为痞硬之征，故去大枣加牡蛎。“若心下悸、小便不利者，去黄芩加茯苓”，今虽小便不利，但心下不悸而见烦，说明是津少而有热，并非内有蓄水，故仍留黄芩以清热。因无水邪，故不加茯苓。以干姜易生姜，并加桂枝，取其辛温散结，温中散寒以行气津，故初服药可见微烦。再服，表里和、阳气通、津液行，因而“汗出便愈”。

【方歌】

柴胡桂姜痛胁背，大便不实尿欠利；
阳邪向阴气化衰，柴芩姜桂草粉蛎。

长沙方歌括：

八柴二草蛎干姜，芩桂宜三栝四尝,
不呕渴烦头汗出，少阳枢病要精详。

【医案选录】

刘某，男，54岁。患肝炎而腹胀作泻，不欲饮食，胁痛及背，服药无数，效果不显。某君请余为治。脉弦而缓，舌淡苔白，此乃肝病及脾，脾阳先衰之象。为疏柴胡桂枝干姜汤。处方：柴胡12克，黄芩4.5克，炙甘草9克，干姜9克，桂枝9克，花粉12克，牡蛎12克。凡四服而腹胀与泻俱止，饮食较前为多，精神亦有好转。后以肝脾共调，佐以健脾利湿之品，肝功化验日趋正常而愈。

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