论体质与个体化诊疗
核心提示： 体质学说是传统医学理论中一个重要的内容，是中园临床个体化诊疗的一部分。随着对疾病早期预防观念提高，体质学说越来越受到关注。现代药效基因学是揭示人体对药物反应差异的新兴学科．近年一些研究为探寻中医体质本质及
体质学说是传统医学理论中一个重要的内容，是中园临床个体化诊疗的一部分。随着对疾病早期预防观念提高，体质学说越来越受到关注。现代药效基因学是揭示人体对药物反应差异的新兴学科．近年一些研究为探寻中医体质本质及其内在物质基础提供了基础。本文主要围绕体质与传统医学的辨证论治，及其与现代药效基因学问的关系进行论述，以进一步了解体质在临床个体化诊疗中的意义及其可能的形成机制，为进一步优化个体化诊疗提供参考。
体质与传统辨证论治相辅相成
体质是人群中个体在遗传和环境因素影响下，在其生长、发育和衰老的过程中形成的功能、结构与代谢上相对稳定的特殊状态。这种特殊状态往往决定着其生理反应的特殊性，对某些致病因子的易感性及所产生疾病类型的倾向性。体质差别是人体结构与机能差异性的体现，代表了个体的整体特征。中医学对人体质的差异性早有认识。早在2 000多年前，《黄帝内经》根据“阴阳五行”理论，提出人体存在体质差异性。《灵枢•寿夭刚柔》云：‘人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”。《灵枢•通天》日：“凡五人者，其态不同，其筋骨气血各不等”。《灵枢•阴阳二十五人》日：“先立五形金木水火土，别其五色，异其五形之人，而二十五人具矣”。《黄帝内经》在体质与人体生理、病理、诊断、治疗方面的关系的记载，为中医体质理论奠定了基础。体质理论研究生理状态下或病理状态下人本质的表象，并反应和体现一个时期或一个阶段的人体状态。在《黄帝内经》体质理论基础上，结合临床实践和2万多例的流行病学调查，中华中医药学会2009年颁布《中医体质分类与判定标准》，对中医体质9种基本类型与特征进行了详细描述，每种体质分别在总体特征、形体特征、常见表现、心理特征、发病倾向、对外界环境适应能力等六大方面进行判定。其中9种体质分型包括：平和质、阴虚质、阳虚质、气虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质。正式提出不同体质是人体内在脏腑阴阳气血偏颇和机能代谢活动各异的反映。
辨证论治是中医核心内容之_，是运用中医望、闻、问、切理论辨析有关疾病的资料以确立证候，并论证其治则治法方药的诊疗过程。体质与辨证论治两者的关系，在个体诊疗过程中是相辅相成。辨证目的在于论治，而论治中需要结合体质选择药物。体质差异既决定人体在阴阳、脏腑功能强弱的不同，也决定了，人体对药物敏感性方面的差异，而这些综合决定了疾病预后：简而言之，体质是贯穿疾病发生、发展、结束过程中的一个因素，辨证论治是针对疾病状态给予的病程中一个时间点的处理。了解体质与疾病易感性间自；关系，能有利于防病．辨证论治与辨体质相结合，可以最大效率提高疾病诊疗效果。
基因多态性是体质内在重要的生物学基础
中医理论认为体质是人体先天禀赋和后天饮食劳逸等因素相互影响而形成。体质既是稳定的，又是可调节的。中医《褚氏遗书》论日：“凡子形肖父母者，以其精血尝于父母之身，无所不历”。《幼幼集成》亦论日："儿之初生有病，亦惟胎弱胎毒二者而已矣。胎弱者，禀受于气之不足也，子于父母，一体而分，不可不察”。人体来源于父母，禀赋于先天，父母
的生殖之精，形成胚胎，禀受母体的气血滋养而不断发育，从而形成人体。父母的体质特征往往能对后代产生重要影响。因此，先天禀赋是决定与影响体质形成和发展的内在因素，也是维持个体体质相对稳定性的一个重要条件。形体劳逸和饮食起居，与体质后天形成亦密切相关，使得体质具有后天的部分可调节性。如：痰湿质多肥胖，但多饮多食的饮食习惯、高脂高糖的膳食结构，是引起肥胖的主要原因。因此，饮食偏执是痰湿体质形成的因素之一。早在20世纪90年代初，针对体质就已开展免疫遗传学检测和体质基因表达谱等研究，这些为揭示体质内在生物学基础奠定基础同时部分临床研究也佐证体质可调节性。如有报道应用自拟化痰祛湿方(轻健胶囊)对40例患单纯肥胖的痰湿体质者进行临床体质干预观察，经3个月化痰祛湿方治疗后，患者平均体质量减轻3．7kg，同时病人的血脂、血流变及临床症状、体征均有不同程度的改善。
现代基因遗传学特点为中医体质探讨生物学本质提供基础。遗传基因携带有遗传信息的DNA或RNA序列，是控制性状的基本遗传单位。基因通过指导蛋白质的合成来表达自己所携带的遗传信息，从而控制生物个体的性状表现。基因具有两种特性：①遗传稳定性。基因的能够精确自我复制，并随细胞分裂而分配给子细胞，或通过性细胞传给子代，从而保证了遗传的稳定。②可调控性。基因可以由于细胞内外环境变化及其他诱变因素的影响而发生突变，产生等位基因和复等位基因。基因的这种可变性，增加了生物的多样性。而这一特征与中医体质，禀赋于先天具有相对稳定性，受后天饮食起居及环境等影响的后天可调性的特点相符。
现代研究结果进一步研究证实体质与基因多态性存在显著相关性，这种差异导致个体对疾病易感性的不同。如有研究者探讨痰湿体质与非痰湿体质高血压病患者脂联素（ adiponectin，APN)水平的差异，以及这种差异与APN基因多态性的关联。结果显示痰湿体质高血压病患者血清APN水平明显低于非痰湿质高血压病患者，而且APN基因SNP3224的T基因携带者明显高于非痰湿质。提示APN基因多态性可能是不同体质，高血压易感性差异的内在遗传特征之一。同时还发现APN基因rsl063537(3224C／T)多态性与男性高血压患者发生糖代谢异常相关。另有报道不同体质的糖尿病患者其糖尿病肾病发病率存在差异。
建立基于药效基因参佐的新型体质分型
药物基因组学可以帮助人们更好地认识药物与有机体之间的相互作用，其潜在的临床应用，在于可以通过个体遗传信息来选择药物和剂量，临床医师可以根据病人的基因型资料实施给药方案，从而实现增加疗效、减少不良反应。近年病因学研究显示，许多疾病发生是由多个微效基因的累加作用和某些环境因子作用所致的“多基因疾病”，多基因疾病遗传学特点不再遵循孟德尔遗传表型——基因型的规律，难以用一般的家系遗传连锁分析。这一研究提示人体疾病发病的复杂性，向时也体现了中医整体观念的优势，在未全面揭示单基因以及多基因协同作用同时，发挥“体质”在生理功能、形态、结构上相对稳定的特殊性和可分辨性，建立有标志基因参佐的体质分型方法，有助于在临床个体化诊疗实施中快速、客观的鉴别不同特征人群。这种方法既能弥补现有体质分型中存在不能准确分辨的体质偏颇，又能降低因缺少多基因协作致病基因谱，而仅仅依据单基因评估药效的不稳定性，二者结合可达到快速个体分类并予以个体化诊疗的目的。
展望
根据体质属性生，在病理体质表现之前，进行个体化干预，达到机体机能平衡，改善体质状况，是我们防病治病的重要内容。结合中医传统体制分类，及现代基因组学、蛋白质学、代谢酶学的技术，探索不同体质人群的生物遗传学特征，制定相应的诊疗方案，是我们个体化诊疗模式未来发展重要方向。
体质与传统辨证论治相辅相成
体质是人群中个体在遗传和环境因素影响下，在其生长、发育和衰老的过程中形成的功能、结构与代谢上相对稳定的特殊状态。这种特殊状态往往决定着其生理反应的特殊性，对某些致病因子的易感性及所产生疾病类型的倾向性。体质差别是人体结构与机能差异性的体现，代表了个体的整体特征。中医学对人体质的差异性早有认识。早在2 000多年前，《黄帝内经》根据“阴阳五行”理论，提出人体存在体质差异性。《灵枢•寿夭刚柔》云：‘人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”。《灵枢•通天》日：“凡五人者，其态不同，其筋骨气血各不等”。《灵枢•阴阳二十五人》日：“先立五形金木水火土，别其五色，异其五形之人，而二十五人具矣”。《黄帝内经》在体质与人体生理、病理、诊断、治疗方面的关系的记载，为中医体质理论奠定了基础。体质理论研究生理状态下或病理状态下人本质的表象，并反应和体现一个时期或一个阶段的人体状态。在《黄帝内经》体质理论基础上，结合临床实践和2万多例的流行病学调查，中华中医药学会2009年颁布《中医体质分类与判定标准》，对中医体质9种基本类型与特征进行了详细描述，每种体质分别在总体特征、形体特征、常见表现、心理特征、发病倾向、对外界环境适应能力等六大方面进行判定。其中9种体质分型包括：平和质、阴虚质、阳虚质、气虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质。正式提出不同体质是人体内在脏腑阴阳气血偏颇和机能代谢活动各异的反映。
辨证论治是中医核心内容之_，是运用中医望、闻、问、切理论辨析有关疾病的资料以确立证候，并论证其治则治法方药的诊疗过程。体质与辨证论治两者的关系，在个体诊疗过程中是相辅相成。辨证目的在于论治，而论治中需要结合体质选择药物。体质差异既决定人体在阴阳、脏腑功能强弱的不同，也决定了，人体对药物敏感性方面的差异，而这些综合决定了疾病预后：简而言之，体质是贯穿疾病发生、发展、结束过程中的一个因素，辨证论治是针对疾病状态给予的病程中一个时间点的处理。了解体质与疾病易感性间自；关系，能有利于防病．辨证论治与辨体质相结合，可以最大效率提高疾病诊疗效果。
基因多态性是体质内在重要的生物学基础
中医理论认为体质是人体先天禀赋和后天饮食劳逸等因素相互影响而形成。体质既是稳定的，又是可调节的。中医《褚氏遗书》论日：“凡子形肖父母者，以其精血尝于父母之身，无所不历”。《幼幼集成》亦论日："儿之初生有病，亦惟胎弱胎毒二者而已矣。胎弱者，禀受于气之不足也，子于父母，一体而分，不可不察”。人体来源于父母，禀赋于先天，父母
的生殖之精，形成胚胎，禀受母体的气血滋养而不断发育，从而形成人体。父母的体质特征往往能对后代产生重要影响。因此，先天禀赋是决定与影响体质形成和发展的内在因素，也是维持个体体质相对稳定性的一个重要条件。形体劳逸和饮食起居，与体质后天形成亦密切相关，使得体质具有后天的部分可调节性。如：痰湿质多肥胖，但多饮多食的饮食习惯、高脂高糖的膳食结构，是引起肥胖的主要原因。因此，饮食偏执是痰湿体质形成的因素之一。早在20世纪90年代初，针对体质就已开展免疫遗传学检测和体质基因表达谱等研究，这些为揭示体质内在生物学基础奠定基础同时部分临床研究也佐证体质可调节性。如有报道应用自拟化痰祛湿方(轻健胶囊)对40例患单纯肥胖的痰湿体质者进行临床体质干预观察，经3个月化痰祛湿方治疗后，患者平均体质量减轻3．7kg，同时病人的血脂、血流变及临床症状、体征均有不同程度的改善。
现代基因遗传学特点为中医体质探讨生物学本质提供基础。遗传基因携带有遗传信息的DNA或RNA序列，是控制性状的基本遗传单位。基因通过指导蛋白质的合成来表达自己所携带的遗传信息，从而控制生物个体的性状表现。基因具有两种特性：①遗传稳定性。基因的能够精确自我复制，并随细胞分裂而分配给子细胞，或通过性细胞传给子代，从而保证了遗传的稳定。②可调控性。基因可以由于细胞内外环境变化及其他诱变因素的影响而发生突变，产生等位基因和复等位基因。基因的这种可变性，增加了生物的多样性。而这一特征与中医体质，禀赋于先天具有相对稳定性，受后天饮食起居及环境等影响的后天可调性的特点相符。
现代研究结果进一步研究证实体质与基因多态性存在显著相关性，这种差异导致个体对疾病易感性的不同。如有研究者探讨痰湿体质与非痰湿体质高血压病患者脂联素（ adiponectin，APN)水平的差异，以及这种差异与APN基因多态性的关联。结果显示痰湿体质高血压病患者血清APN水平明显低于非痰湿质高血压病患者，而且APN基因SNP3224的T基因携带者明显高于非痰湿质。提示APN基因多态性可能是不同体质，高血压易感性差异的内在遗传特征之一。同时还发现APN基因rsl063537(3224C／T)多态性与男性高血压患者发生糖代谢异常相关。另有报道不同体质的糖尿病患者其糖尿病肾病发病率存在差异。
建立基于药效基因参佐的新型体质分型
药物基因组学可以帮助人们更好地认识药物与有机体之间的相互作用，其潜在的临床应用，在于可以通过个体遗传信息来选择药物和剂量，临床医师可以根据病人的基因型资料实施给药方案，从而实现增加疗效、减少不良反应。近年病因学研究显示，许多疾病发生是由多个微效基因的累加作用和某些环境因子作用所致的“多基因疾病”，多基因疾病遗传学特点不再遵循孟德尔遗传表型——基因型的规律，难以用一般的家系遗传连锁分析。这一研究提示人体疾病发病的复杂性，向时也体现了中医整体观念的优势，在未全面揭示单基因以及多基因协同作用同时，发挥“体质”在生理功能、形态、结构上相对稳定的特殊性和可分辨性，建立有标志基因参佐的体质分型方法，有助于在临床个体化诊疗实施中快速、客观的鉴别不同特征人群。这种方法既能弥补现有体质分型中存在不能准确分辨的体质偏颇，又能降低因缺少多基因协作致病基因谱，而仅仅依据单基因评估药效的不稳定性，二者结合可达到快速个体分类并予以个体化诊疗的目的。
展望
根据体质属性生，在病理体质表现之前，进行个体化干预，达到机体机能平衡，改善体质状况，是我们防病治病的重要内容。结合中医传统体制分类，及现代基因组学、蛋白质学、代谢酶学的技术，探索不同体质人群的生物遗传学特征，制定相应的诊疗方案，是我们个体化诊疗模式未来发展重要方向。
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