偏头痛中医辨证存在问题与对策
核心提示： 偏头痛是一种常见的头痛类型，为发作性神经一血管功能障碍，以反复发生的偏侧或双侧头痛为特征。首次发病多在青年或成人早期，儿童发病者也不少见。因发作频繁，痛苦难耐，对罹患者身心造成较大危害。西医采用抑制前列腺素
偏头痛是一种常见的头痛类型，为发作性神经一血管功能障碍，以反复发生的偏侧或双侧头痛为特征。首次发病多在青年或成人早期，儿童发病者也不少见。因发作频繁，痛苦难耐，对罹患者身心造成较大危害。西医采用抑制前列腺素合成和收缩头部毛细血管扩张等药物治疗，疗效肯定，但副作用突出。中医辨证治疗偏头痛，作用平稳而持久，没有明显不良反应，值得借鉴和推广。然而，考察权威文献偏头痛辨证标准和学术界临床辨证可以发现，在权威文献之间，权威文献与临床文献之间，偏头痛辨证差异较大，给偏头痛辨证标准的取法和治疗经验的借鉴带来很大困难。故揭示本病中医辨证存在的问题，提出解决的基本方法是必要的。
偏头痛中医辨证标准比较分析
考察《中医病证诊断疗效标准》(简称《标准》)、《中药新药临床研究指导原则》(简称《原则》和统编教材第五至第七版《中医内科学》，可以了解权威文献确立偏头痛辨证标准的基本情况。
《标准》对头风(血管神经性头痛)建立了辨证诊断标准，共设肝阳上亢、痰浊上扰、瘀阻脑络、气血亏虚和肝肾阴虚5证；《原则》为偏头痛设定肝阳上亢、痰浊、瘀血、气血亏虚和肾虚5证。两者前四证基本相同，其后的肝肾阴虚证与肾虚两证有一定区别。第五至第七版《中医内科学》以头痛相称，具体辨证分外感和内伤两类，外感有风寒头痛、风热头痛、风湿头痛3证，内伤设立肝阳头痛、痰浊头痛、瘀血头痛、血虚头痛、肾虚头痛5证。其中血虚头痛与《标准》和《原则》的气血亏虚证较为接近，肾虚头痛与《原则》相同，《标准》和《原则》两书均缺少外感头痛。可以看出，各文献之间关于偏头痛(头风、头痛)的辨证互有参差。剔除重复，权威文献总计推出肝阳上亢、痰浊上扰、瘀阻脑络、气血亏虚、血虚、肝肾阴虚、肾虚、肝肾阴虚、风寒、风热和风湿ll证，数量已相当可观。顺便指出，《中医内科学》所称的肝阳头痛，其中“肝阳”是中医脏腑生理方面的概念，不具有病机或证的属性，因而肝阳日头痛不是地道的病证结合的称谓。
偏头痛临床辨证分析
对近20年中医辨证治疗偏头痛的临床报道进行分析，可以明确偏头痛的辨证大致分为两类，一是执行权威文献对偏头痛实施辨证；二是结合个人临床经验灵活辨证。
1．参照权威文献辨证情况分析简永英参照了
《标准》对其治疗的病例做出肝阳上亢、痰浊上扰、瘀阻脑络、气血亏虚、肝肾阴虚共5种辨证诊断。李瑞泉则参照《原则》的诊断标准把偏头痛分为肝阳上亢、瘀血阻滞(瘀血)、肾虚头痛、气血亏虚4证，但《原则》中痰浊证未予采用。这便存在两种可能，一是在其统计的病例中，尚未发现痰浊证患者；一是认为偏头痛压根没有痰浊证。张石革等将本病分为风寒入络、风热上犯、瘀血阻络、肝阳上亢、痰浊上扰5证。这是结合几部权威文献有所选择地对偏头痛所做的临床诊断。不难判断，前两证来自《中医内科学》，而后3证来自《标准》和《原则》。由此可见，学术界参照权威文献进行辨证的情况有所不同，或完全遵循某一标准，或综合多个标准有所取舍。
2．学术界灵活辨证考察分析总体说来，完全执行某一标准的临床辨证较少，多半参酌某一标准，在其基础上灵活变通。赵国秀对偏头痛辨为瘀血内停、痰浊中阻、气血两虚、肝胆风火、下元亏虚5证，其中下元亏虚与肾虚大体为同证异名，肝胆风火权威文献未曾收载，当属自行发挥。薛蕾则灵活确定为肝气郁结、痰湿化热、瘀血阻络、肝肾阴虚、风痰阻络5证，其中肝气郁结、痰湿化热和风痰阻络3证超出各权威文献辨证标准之外。顾锡镇临床治疗偏头痛患者数百例，具体辨为风痰阻络、厥阴肝寒、肝阳上亢、肝火上扰、痰浊上蒙、痰热上熏、瘀血阻络、瘀热内阻、气虚不足、血虚不荣、肾虚失养和阳虚寒凝l2证。其中风痰阻络、厥阴肝寒、肝火上扰、痰热上熏、瘀热内阻、气虚不足和阳虚寒凝7证游离于权威文献辨证标准之外，创单病个人辨证的最高记录。
为了全面把握偏头痛临床辨证情况，通过中国期刊全文数据库检得近20年有关偏头痛辨证文献l35篇，整理各自辨证情况，归类异名同证者，统计各证出现频次，依次为风痰上扰27次，瘀血阻滞24次，肝阳上亢22次，风寒阻络20次，痰湿蕴结19次，肝郁气滞16次，气血亏虚l5次，肝火上扰l4次，气滞血瘀l3次，肝。肾阴虚l2次，风热伤络、肾气不足各9次，气虚血瘀5次，气阴两虚、气虚不足各4次，痰热上熏、血虚不荣、阳虚寒凝各3次，寒痰内阻、痰热内阻、血虚肝旺、阴虚阳亢、胃火上炎各2次，风阳上扰、肝胃虚寒、血虚营寒、阴虚血凝、厥阴肝寒、痰湿血瘀和寒热错杂各l次，共计30证。远远超出了《原则》、《标准》和第五至第七版《中医内科学》辨证标准确定的范围，证名的称谓也极不统一。由此可见，中医治疗偏头痛，临床辨证主观|生较强。虽有多个辨证标准，但大多不够重视，执行起来没有约束力。
偏头痛辨证规范的思路与方法
由于偏头痛各权威文献辨证标准彼此有别，故而临床辨证莫衷一是，出现偏头痛“证”出多门不足为怪。然而任凭临床医师自行发挥，灵活应用，看似百花齐放，百家争鸣，一派学术繁荣景象，但从本质上说来，基于西医疾病临床辨证繁多，正是辨证不规范，诊断无标准的具体体现，必然淡化辨证论治的特色和优势，影响中因临床诊治经验的交流，阻碍对辨证论治内在规律更深层次的探索，故而建立偏头痛统一的辨证诊断标准势在必行。根据上述分析，提出如下解决的路径和方法。
1．建立以偏头痛为依托的辨证规范在权威文献中，《标准》对头风建立辨证标准，并明确头风相当于血管神经性头痛、高血压和脑动脉硬化。第五至第七版《中医内科学》对头痛进行辨证，而头痛是中医疾病，至少涉及西医的丛集性头痛、紧张性头痛、血管性头痛、神经官能症头痛和偏头痛等多种疾病，这些疾病均可出现头痛的临床表现，但相关的其他症状会有所不同。比较而言，头风和头痛涉及多种西医疾病，相对比较宽泛，偏头痛则为独立的一种疾病，故各自的辨证不可能完全相同。基于临床和中药新药开发角度，必须依托现代医学疾病建立辨证规范，方可顺利实施。因此，建立以偏头痛为依托的辨证规范和辨证标准是必要的。《中医内科学》保持中医特色对头痛进行辨证无可厚非，但类似《标准》和《原则》这样的权威文献均应围绕偏头痛建立辨证标准。
2．重视偏头痛所属症状在辨证规范中的作用若辨证规范以西医疾病为依托，西医疾病所属症状在辨证规范中的作用便应得到足够重视，并应成为所辨各证的基本症状。偏头痛典型的临床表现有头部半边头痛，或左或右，发病时头痛持续4-72h，呈搏动性，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声或畏嗅等症状，头痛呈单侧性或搏动性。这些症状是诊断偏头痛不可或缺的，倘若舍弃或部分舍弃这些症状，偏头痛诊断将难以成立，基于其上的辨证规范便无法实现。可以注意到，偏头痛中医辨证各取所需，未能完整体现疾病诊断的基本要求，故而强化了所辨诸证的诊断，而依托疾病的诊断却淡化了。因此重视偏头痛已明确的临床症状，并将这些症状纳人辨证规范和标准之中，是理所当然的事情。当然，西医疾病所属症状纳入辨证的症状，需要实现合理的转换，才能同化为用于辨证的症状，而派上用场。
3．对偏头痛辨证所属症状和证名进行规范开展前瞻性辨证规范研究的基本前提是证名的统一和规范，以及症状体征数量、称谓和真伪的甄别与厘正，这均是偏头痛辨证规范研究先行一步的工作。
前已明确，偏头痛权威文献总计推出ll证，临床扩充为30证，称谓完全相同的仅有肝阳上亢、气血亏虚两证；而瘀阻脑络与瘀血阻滞，血虚与血虚不荣，肾虚与肾气不足，痰浊、痰浊上扰与痰湿蕴结，痰热上熏与痰热内阻，风热与风热伤络，风寒与风寒阻络，均属同证异名，需要用约定俗成的证名予以统一；至于阳虚寒凝、寒痰内阻、厥阴肝寒、肝胃虚寒、血虚营寒、肝肾阴虚、肝郁气滞、气滞血瘀、气虚血瘀、气阴两虚、气虚不足、血虚肝旺、阴虚阳亢、风痰上扰、胃火上炎、肝火上扰、风阳上扰、阴虚血凝、风湿、痰湿血瘀、寒热错杂诸证，各自的定义和相互关系也均应明确，并进行必要地归并与取舍。总而言之，任何一种西医疾病都不可能辨出30余证。
关于症状，实际存在偏头痛所属症状和偏头痛辨证所属症状两种情况，前者用于偏头痛疾病诊断，后者用于偏头痛所属各证的辨证诊断。两类症状可能在表述上有所不同，但应当是统一的，不应出现两层皮问题。可以注意到，仅权威文献用于辨证的症状就包括头痛而胀、头痛如裹、头痛胀重、头痛昏蒙、头痛而空、头痛如刺、头痛如裂、抽掣而痛、头痛隐隐、眩晕(目眩)、视物模糊，耳鸣、两目畏光，目赤、口干、口渴欲饮、口苦、口淡、痰多黏白、烘热，面红、面色苍白、面色咣白、呕恶痰涎、恶心、纳呆、食少、胸脘满闷(胸闷、胸闷脘胀)、胁痛、心烦易怒、五心烦热、少寐(寐少)，夜眠不宁、神疲乏力、恶风、畏寒、发热、心悸、自汗、气短、肢体困重、腰酸膝软(腰酸腿软)、便秘、大便或溏、溲黄、小便不利、遗精、带下48个，另有舌、脉象近20种，是偏头痛临床症状的十数倍。而临床报道涉及的偏头痛辨证的症状进一步扩大，远远超出权威文献辨证所用症状的范围。这里不仅存在同症异名问题，更重要的是众多超出疾病所属症状而用于辨证诊断的症状的来历问题。一方面，没有足够的症状难以支撑30余证的辨证诊断；另一方面，如此众多的症状不是依附疾病而存在，它们的客观|生和科学性必然遭受质疑。因此，在搞清楚用于辨证的症状的全部来历后，对其进行大幅度“瘦身”是非常必要的。与此同时，精症减证工作应同步进行。
似可认为，明确和解决了-上述三方面问题，在此基础上采用流行病学调查方法开展偏头痛的前瞻性辨证规范研究，方可获取比较客观的分析结论，进而实现科学辨证规范的目标。需要指出，当前普遍依据《标准》、《原则》和统编教材先期确立的辨证标准进行前瞻性辨证规范，即把存在问题、彼此矛盾、有待证实的东西作为研究工作的基础，因而丧失了这一研究的客观性和科学性，其研究结论自然是靠不住的。故可认为，这些文献只应且只能作为参考资料，即在前瞻性辨证规范研究中参与预调查数据项的筛选和编辑，一旦进入流行病学调查和后续数据分析处理过程，便不再发挥作用。
偏头痛中医辨证标准比较分析
考察《中医病证诊断疗效标准》(简称《标准》)、《中药新药临床研究指导原则》(简称《原则》和统编教材第五至第七版《中医内科学》，可以了解权威文献确立偏头痛辨证标准的基本情况。
《标准》对头风(血管神经性头痛)建立了辨证诊断标准，共设肝阳上亢、痰浊上扰、瘀阻脑络、气血亏虚和肝肾阴虚5证；《原则》为偏头痛设定肝阳上亢、痰浊、瘀血、气血亏虚和肾虚5证。两者前四证基本相同，其后的肝肾阴虚证与肾虚两证有一定区别。第五至第七版《中医内科学》以头痛相称，具体辨证分外感和内伤两类，外感有风寒头痛、风热头痛、风湿头痛3证，内伤设立肝阳头痛、痰浊头痛、瘀血头痛、血虚头痛、肾虚头痛5证。其中血虚头痛与《标准》和《原则》的气血亏虚证较为接近，肾虚头痛与《原则》相同，《标准》和《原则》两书均缺少外感头痛。可以看出，各文献之间关于偏头痛(头风、头痛)的辨证互有参差。剔除重复，权威文献总计推出肝阳上亢、痰浊上扰、瘀阻脑络、气血亏虚、血虚、肝肾阴虚、肾虚、肝肾阴虚、风寒、风热和风湿ll证，数量已相当可观。顺便指出，《中医内科学》所称的肝阳头痛，其中“肝阳”是中医脏腑生理方面的概念，不具有病机或证的属性，因而肝阳日头痛不是地道的病证结合的称谓。
偏头痛临床辨证分析
对近20年中医辨证治疗偏头痛的临床报道进行分析，可以明确偏头痛的辨证大致分为两类，一是执行权威文献对偏头痛实施辨证；二是结合个人临床经验灵活辨证。
1．参照权威文献辨证情况分析简永英参照了
《标准》对其治疗的病例做出肝阳上亢、痰浊上扰、瘀阻脑络、气血亏虚、肝肾阴虚共5种辨证诊断。李瑞泉则参照《原则》的诊断标准把偏头痛分为肝阳上亢、瘀血阻滞(瘀血)、肾虚头痛、气血亏虚4证，但《原则》中痰浊证未予采用。这便存在两种可能，一是在其统计的病例中，尚未发现痰浊证患者；一是认为偏头痛压根没有痰浊证。张石革等将本病分为风寒入络、风热上犯、瘀血阻络、肝阳上亢、痰浊上扰5证。这是结合几部权威文献有所选择地对偏头痛所做的临床诊断。不难判断，前两证来自《中医内科学》，而后3证来自《标准》和《原则》。由此可见，学术界参照权威文献进行辨证的情况有所不同，或完全遵循某一标准，或综合多个标准有所取舍。
2．学术界灵活辨证考察分析总体说来，完全执行某一标准的临床辨证较少，多半参酌某一标准，在其基础上灵活变通。赵国秀对偏头痛辨为瘀血内停、痰浊中阻、气血两虚、肝胆风火、下元亏虚5证，其中下元亏虚与肾虚大体为同证异名，肝胆风火权威文献未曾收载，当属自行发挥。薛蕾则灵活确定为肝气郁结、痰湿化热、瘀血阻络、肝肾阴虚、风痰阻络5证，其中肝气郁结、痰湿化热和风痰阻络3证超出各权威文献辨证标准之外。顾锡镇临床治疗偏头痛患者数百例，具体辨为风痰阻络、厥阴肝寒、肝阳上亢、肝火上扰、痰浊上蒙、痰热上熏、瘀血阻络、瘀热内阻、气虚不足、血虚不荣、肾虚失养和阳虚寒凝l2证。其中风痰阻络、厥阴肝寒、肝火上扰、痰热上熏、瘀热内阻、气虚不足和阳虚寒凝7证游离于权威文献辨证标准之外，创单病个人辨证的最高记录。
为了全面把握偏头痛临床辨证情况，通过中国期刊全文数据库检得近20年有关偏头痛辨证文献l35篇，整理各自辨证情况，归类异名同证者，统计各证出现频次，依次为风痰上扰27次，瘀血阻滞24次，肝阳上亢22次，风寒阻络20次，痰湿蕴结19次，肝郁气滞16次，气血亏虚l5次，肝火上扰l4次，气滞血瘀l3次，肝。肾阴虚l2次，风热伤络、肾气不足各9次，气虚血瘀5次，气阴两虚、气虚不足各4次，痰热上熏、血虚不荣、阳虚寒凝各3次，寒痰内阻、痰热内阻、血虚肝旺、阴虚阳亢、胃火上炎各2次，风阳上扰、肝胃虚寒、血虚营寒、阴虚血凝、厥阴肝寒、痰湿血瘀和寒热错杂各l次，共计30证。远远超出了《原则》、《标准》和第五至第七版《中医内科学》辨证标准确定的范围，证名的称谓也极不统一。由此可见，中医治疗偏头痛，临床辨证主观|生较强。虽有多个辨证标准，但大多不够重视，执行起来没有约束力。
偏头痛辨证规范的思路与方法
由于偏头痛各权威文献辨证标准彼此有别，故而临床辨证莫衷一是，出现偏头痛“证”出多门不足为怪。然而任凭临床医师自行发挥，灵活应用，看似百花齐放，百家争鸣，一派学术繁荣景象，但从本质上说来，基于西医疾病临床辨证繁多，正是辨证不规范，诊断无标准的具体体现，必然淡化辨证论治的特色和优势，影响中因临床诊治经验的交流，阻碍对辨证论治内在规律更深层次的探索，故而建立偏头痛统一的辨证诊断标准势在必行。根据上述分析，提出如下解决的路径和方法。
1．建立以偏头痛为依托的辨证规范在权威文献中，《标准》对头风建立辨证标准，并明确头风相当于血管神经性头痛、高血压和脑动脉硬化。第五至第七版《中医内科学》对头痛进行辨证，而头痛是中医疾病，至少涉及西医的丛集性头痛、紧张性头痛、血管性头痛、神经官能症头痛和偏头痛等多种疾病，这些疾病均可出现头痛的临床表现，但相关的其他症状会有所不同。比较而言，头风和头痛涉及多种西医疾病，相对比较宽泛，偏头痛则为独立的一种疾病，故各自的辨证不可能完全相同。基于临床和中药新药开发角度，必须依托现代医学疾病建立辨证规范，方可顺利实施。因此，建立以偏头痛为依托的辨证规范和辨证标准是必要的。《中医内科学》保持中医特色对头痛进行辨证无可厚非，但类似《标准》和《原则》这样的权威文献均应围绕偏头痛建立辨证标准。
2．重视偏头痛所属症状在辨证规范中的作用若辨证规范以西医疾病为依托，西医疾病所属症状在辨证规范中的作用便应得到足够重视，并应成为所辨各证的基本症状。偏头痛典型的临床表现有头部半边头痛，或左或右，发病时头痛持续4-72h，呈搏动性，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声或畏嗅等症状，头痛呈单侧性或搏动性。这些症状是诊断偏头痛不可或缺的，倘若舍弃或部分舍弃这些症状，偏头痛诊断将难以成立，基于其上的辨证规范便无法实现。可以注意到，偏头痛中医辨证各取所需，未能完整体现疾病诊断的基本要求，故而强化了所辨诸证的诊断，而依托疾病的诊断却淡化了。因此重视偏头痛已明确的临床症状，并将这些症状纳人辨证规范和标准之中，是理所当然的事情。当然，西医疾病所属症状纳入辨证的症状，需要实现合理的转换，才能同化为用于辨证的症状，而派上用场。
3．对偏头痛辨证所属症状和证名进行规范开展前瞻性辨证规范研究的基本前提是证名的统一和规范，以及症状体征数量、称谓和真伪的甄别与厘正，这均是偏头痛辨证规范研究先行一步的工作。
前已明确，偏头痛权威文献总计推出ll证，临床扩充为30证，称谓完全相同的仅有肝阳上亢、气血亏虚两证；而瘀阻脑络与瘀血阻滞，血虚与血虚不荣，肾虚与肾气不足，痰浊、痰浊上扰与痰湿蕴结，痰热上熏与痰热内阻，风热与风热伤络，风寒与风寒阻络，均属同证异名，需要用约定俗成的证名予以统一；至于阳虚寒凝、寒痰内阻、厥阴肝寒、肝胃虚寒、血虚营寒、肝肾阴虚、肝郁气滞、气滞血瘀、气虚血瘀、气阴两虚、气虚不足、血虚肝旺、阴虚阳亢、风痰上扰、胃火上炎、肝火上扰、风阳上扰、阴虚血凝、风湿、痰湿血瘀、寒热错杂诸证，各自的定义和相互关系也均应明确，并进行必要地归并与取舍。总而言之，任何一种西医疾病都不可能辨出30余证。
关于症状，实际存在偏头痛所属症状和偏头痛辨证所属症状两种情况，前者用于偏头痛疾病诊断，后者用于偏头痛所属各证的辨证诊断。两类症状可能在表述上有所不同，但应当是统一的，不应出现两层皮问题。可以注意到，仅权威文献用于辨证的症状就包括头痛而胀、头痛如裹、头痛胀重、头痛昏蒙、头痛而空、头痛如刺、头痛如裂、抽掣而痛、头痛隐隐、眩晕(目眩)、视物模糊，耳鸣、两目畏光，目赤、口干、口渴欲饮、口苦、口淡、痰多黏白、烘热，面红、面色苍白、面色咣白、呕恶痰涎、恶心、纳呆、食少、胸脘满闷(胸闷、胸闷脘胀)、胁痛、心烦易怒、五心烦热、少寐(寐少)，夜眠不宁、神疲乏力、恶风、畏寒、发热、心悸、自汗、气短、肢体困重、腰酸膝软(腰酸腿软)、便秘、大便或溏、溲黄、小便不利、遗精、带下48个，另有舌、脉象近20种，是偏头痛临床症状的十数倍。而临床报道涉及的偏头痛辨证的症状进一步扩大，远远超出权威文献辨证所用症状的范围。这里不仅存在同症异名问题，更重要的是众多超出疾病所属症状而用于辨证诊断的症状的来历问题。一方面，没有足够的症状难以支撑30余证的辨证诊断；另一方面，如此众多的症状不是依附疾病而存在，它们的客观|生和科学性必然遭受质疑。因此，在搞清楚用于辨证的症状的全部来历后，对其进行大幅度“瘦身”是非常必要的。与此同时，精症减证工作应同步进行。
似可认为，明确和解决了-上述三方面问题，在此基础上采用流行病学调查方法开展偏头痛的前瞻性辨证规范研究，方可获取比较客观的分析结论，进而实现科学辨证规范的目标。需要指出，当前普遍依据《标准》、《原则》和统编教材先期确立的辨证标准进行前瞻性辨证规范，即把存在问题、彼此矛盾、有待证实的东西作为研究工作的基础，因而丧失了这一研究的客观性和科学性，其研究结论自然是靠不住的。故可认为，这些文献只应且只能作为参考资料，即在前瞻性辨证规范研究中参与预调查数据项的筛选和编辑，一旦进入流行病学调查和后续数据分析处理过程，便不再发挥作用。
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