溃疡性结肠炎辨治心得

溃疡性结肠炎属中医学“泄泻”、“痢疾”等范畴。现代医学认为，其发病与自身免疫和炎症介质等因素有关，故治疗以肾上腺皮质激素、氨基水杨酸制剂、硫唑嘌呤等免疫抑制剂为主，但仅能争取病情缓解，疗效欠佳，缺乏特异性，且不良反应较多。近年，中医治疗本病的效果越来越受到医者的重视和肯定。笔者结合中医学理论，对本病辨证施治，取得满意效果，现总结如下。

1病因病机

本病初起多因外感六淫，湿热邪毒客于肠胃；或饮食不洁，恣食厚味，或饮食自倍，伤于脾胃；或七情内伤，肝失疏泄，横犯脾土，以致酿湿生热，壅滞肠间。故而病之初起，缘于邪气(湿热为主)，客于肠道，与气血相搏结，肠间脂膜血络败伤，化腐可为脓血。病情如未能及时控制，则进一步发展，湿困伤气，而致脾胃虚弱，湿困则脾阳不振，泻痢日久，则气虚及阳，阴损及阳，出现脾阳不足，中气下陷。病势缠绵，反复不愈，下及于肾，则出现脾肾两虚，最后导致脾肾阳虚。

2辨证论治

2．1湿热蕴结型

本型是因饮食失节，脾失健运，水化为湿，谷反为滞，湿滞内停或起居不适，外邪乘虚而入，损及脾胃，内外相加，导致湿热蕴结肠道，而见腹痛，腹泻，便下粘冻脓血，舌苔黄腻，脉滑数或濡数：可兼有肛门灼热、身热、腹痛、口苦口臭、小便短赤等症。肠镜下常见：肠黏膜出血糜烂，溃疡形成，周边红肿，表面有脓苔。治法：清热解毒、调和气血。方以白头翁汤加减。案例1：患者，男，36岁，2003年6月10曰就诊。主因间断腹痛腹泻脓血便2年，加重20 d，在本院做结肠镜检查。肠镜下见：肠黏膜出血糜烂，溃疡形成，周边红肿，表面有脓苔，提示为溃疡性结肠炎。患者经多方治疗，曾间断服用柳氮磺毗啶及甲硝唑，效果不佳。现脉象滑数，舌苔淡黄腻，舌质红。中医辨证属湿热蕴结型，治疗以清热利湿为主。给予白头翁汤加减：白头翁15g，败酱草20g，炒黄连10g，葛根20g，秦皮10g，乌梅15g，白芍15g，枳实10g，炒白术10g，茯苓30g，炙甘草5g，肉豆蔻10g，地榆20g，木香10g，金银花12g。水煎服，每日1剂。随证加减，连用20余剂，脓血便基本消失，继用10余剂后，腹痛消失，大便基本正常。

按：本方重用乌梅酸涩止泻，合白芍柔肝抑木；败酱草、黄连、金银花苦寒清化湿热、解毒祛瘀；木香、秦皮、白芍、地榆调气行血；枳实、炒白术、茯苓、肉豆蔻、炙甘草、葛根健脾升清、除湿止泻。诸药相配，共奏清热化湿、调气行血之功。2．2木旺克土型

本型是因情志不舒，肝郁化火，或过食辛辣厚味，内热蕴生，

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木郁克土，中焦失运，水湿不化，湿与热相合下迫大肠而成痛泻。其特点为晨起时发作，来势较急，泻后痛止，往往病程较长，缠绵不愈，发作与情志关系密切，腹泻前有情绪紧张或抑郁恼怒等诱因，胸胁胀闷，喜太息，嗳气不爽，食少，腹胀，矢气较频，舌淡红，苔薄白，脉弦或弦细。治法：抑肝扶脾。方以痛泻要方加减。案例2：患者，女，44岁，2007年8月21日就诊。诉黏液便，下腹痛反复发作近8个月，加重3周，曾在某医院做结肠镜检查，诊断为溃疡性结肠炎，予美沙拉嗪口服，2周后变为便前便后均腹痛，后加用锡类散灌肠后黏液便有所缓解。3周前症状加重，患者希望中医治疗，遂来就诊。证见：胸胁胀闷，喜太息，食少，腹胀，腹痛则泻，泻后痛减，舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医辨证属木旺克土型。治法：抑肝扶脾。给予痛泻要方加减：荆芥炭10g，防风10g，黄连10g，黄芩10g，白芍20g，陈皮10g，冬瓜皮30g，炒白术15g，灶心土(煎汤代水)60g，木香(后下)9g，甘草10g。水煎服，每日1剂。服药14剂后腹痛明显好转，黏液减轻，胸胁胀闷消失。调理月余，欣然而归。按：方中荆芥炭、防风为辛温之品，取其辛散之性，藉其开郁之功，且与黄芩、黄连之性寒相互监制，以防过激。荆芥炒炭由解表之药一变为血中之气药。白芍酸甘化阴，入肝经，既可防辛散以耗阴液，又可以此养肝体，而助肝用。白术健脾燥湿，陈皮理气燥湿，二药合用顺乎脾脏生理特性，共调中焦。黄连、黄芩清泻郁火，清肠且可坚阴；冬瓜皮分利湿热，引湿由小便而去；灶心土安中助脾，且有收敛之性，其特点涩而不致留邪，性温无助邪之弊。诸药合用，从疏郁泻火、调和脾胃、清化湿热多方面入手，使郁火得以发泄，肝脾调和，痛泻自止。该证候类型在轻中度活动期溃疡性结肠炎患者中亦不少见，在黏液脓血便不甚明显且发作与情绪关系明显时多属该证候类型。

2．3脾胃虚弱型

本型是因脾虚运化无力，或饮食劳累损伤脾胃，或感受湿邪，脾胃壅滞等因素致脾失健运，湿聚大肠，大肠气血阻滞，传导失司而出现泻痢腹痛诸症。临床表现为下痢时作时止，发作时大便溏薄、夹黏液、以白色为多，发作时可有腹痛，痛势较缓，神疲乏力，纳差，舌苔薄白，脉细弱。肠镜下常见：肠黏膜水肿充血明显，溃疡表浅，周边红肿不明显，表面有白色分泌物。治法：健脾益气、收敛止泻。方以参苓白术散加减。

案例3：患者，男，64岁，教师，2007年9月18日就诊。有溃疡性结肠炎病史多年，曾服过美沙拉嗪等药，病情稳定，近2个月来，无明显诱因溃疡性结肠炎复发，腹痛，腹泻，黏液便，以白色为多，和少量脓血。就诊前在外院做肠镜提示：肠黏膜水肿充血明显，溃疡表浅，周边红肿不明显，表面有白色分泌物。

现证：神疲乏力，腹胀，纳差，舌淡胖、边有齿痕，苔薄白，脉细弱。中医辨证属脾胃虚弱型，治以健脾益气、收敛止泻。方以参苓白术散加减：党参15g，茯苓10 g，白术10g，山药30g，炒白扁豆10g，薏苡仁20g，沙参12g，莲子20g，防风10g，砂仁10g，甘草5g，鸡内金8g，焦山楂12g，赤石脂20g，石榴皮10g，海螵蛸12g，白芍15g。每日1剂，水煎服。另配本院制剂固肠胶囊3粒，每日3次。7剂后，大便次数减为1～2次，基本成形，黏液也明显减少，腹痛消失，自我感觉良好。坚持服上药月余，大便正常，每日1行，停药观察6个月，临床痊愈。按：方中山药、炒白扁豆、薏苡仁、莲子、沙参健脾；党参、茯苓、白术、甘草益气化湿；砂仁、鸡内金、焦山楂化瘀消积；赤石脂、海螵蛸涩肠止泻、排脓生肌；白芍敛肝阴；佐以防风疏调肝脾、缓急止痛。诸药相伍，共奏健脾益气、收敛止泻之功。2．4  中气下陷型

本型是因脾虚运化无力，或饮食劳累损伤脾胃，或感受湿邪，脾胃壅滞，或情忐伤肝，木郁土壅等，致脾失健运，湿聚大肠，湿伤阳气，脾气下陷，大肠气血阻滞，传导失司而出现泻痢腹痛诸症。临床表现为腹泻肠鸣，大便溏薄，粪有黏液或少量脓血，食少纳差，食后脘腹胀闷不舒，腹部隐痛喜按，少气懒言，肢体倦怠，面色萎黄，舌质淡、胖大或边有齿痕，苔薄白，脉细弱或濡缓。治法：补中益气、除湿升阳。方以补中益气汤加减。

案例4：患者，男，66岁，退休职员，2006年7月16日就诊。10年前在外院诊为溃疡性结肠炎，近年曾多次复发，近1个月来，大便溏薄夹黏液，以白色为多，和少量脓血，大便曰4～5次，曾服用美沙拉嗪等药，效果不佳。刻诊：每溏薄夹黏液，腹部隐痛喜按，少气懒言，肢体倦怠，面色萎黄，舌质淡、胖大、边有齿痕，苔薄白，脉沉细。中医辨证属中气下陷型。治法：补中益气、除湿升阳。方以补中益气汤加减：黄芪、党参各30g，苍术、白术各10g，陈皮、柴胡、升麻各10g，当归8g，甘草6g，茯苓10g，血余炭10g，薏苡仁12g，赤石脂10g，黄连6g，五味子12g，麦冬15g，灶心土60g。每日1剂，水煎服。7剂后，大便次数减为1～2次，基本成形，黏液也明显减少，腹痛消失，守方随证加减，巩固月余，大便正常，已无脓血，停药调养。按：本案属脾胃气虚，中气下陷。故药用补中益气汤益气升清、健脾止泻；加茯苓健脾利湿；薏苡仁清热利湿，兼可健脾；血余炭止血；赤石脂涩肠止泻；厚朴理气燥湿；少佐黄连清热燥湿；苍术健脾燥湿；麦冬、五味子养血敛阴；灶心土温中摄血。诸药合用，具有益气升阳、和阴止血之效。

2．5寒热错杂型

本型是因长期反复发作，水谷精微生化乏源，阴阳气血损伤。临床表现为下痢时发时止，临厕腹痛里急，大便夹有黏液或赤色，伴纳呆，疲倦乏力，舌淡，苔白腻或黄腻，脉濡软或虚数。治法：温阳健脾、养血止血。方以黄土汤加减。

案例5：患者，男，46岁，干部，2006年5月12日就诊。有溃疡性结肠炎病史6年余，曾间断服用柳氮磺毗啶，药后症减，近来因劳累复发，1周前曾在本院做结肠镜检查提示：肠黏膜粗糙，轻度潮红，充血水肿，血管纹理不清，7～10 cm处可见米粒样浅表溃疡，周围有片状出血点。病理报告示：结肠黏膜慢性炎症。现证：临厕腹痛里急，大便夹有黏液和少量脓血，口苦，疲倦乏力，怕凉，纳差，小便略黄，自觉低热，舌淡，苔白腻厚，脉濡软。中医辨证属寒热错杂型。治以温阳健脾、养血止血。处方以黄土汤加减：白术20g，灶心土30g，干地黄15g，炮附子4g，阿胶(烊化)10g，黄芩10g，甘草10g，白芍30g，延胡索12g，木香10g，赤石脂30g，地榆炭10g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，症状明显改善，守方随证加减，坚持服上方加减30余剂，大便如常，精神愉快，食量大增。1个月后肠镜复查示：浅表溃疡愈合，片状出血点消失，肠黏膜恢复正常。

按：黄土汤出自《金匮要略》，具有温阳健脾、养血止血之功效。方中以灶心土温中止血为君药；配以白术、附子温脾阳而补中气，助君药以复统摄之权；佐以生地黄、阿胶滋阴养血、止血；配苦寒之黄芩以制术附之辛温；甘草调药和中为使药。诸药配合，标本兼治，寒热并用，温阳而不伤阴、滋阴而不碍阳。更随证加减，以白芍缓急止痛；木香行气导滞；赤石脂涩肠止泻。溃疡性结肠炎便下脓血，耗血伤阴，发作日久，必伤及阳。脾阳不足，统摄失权，下血亦甚，故本方尤适于以便血为主的慢性迁延性溃疡性结肠炎。

2．6脾肾阳虚型

本型是因泻痢日久，气虚及阳，出现脾阳不足，病势缠绵，反复不愈，下及于。肾，则出现脾肾两虚，最后导致脾肾阳虚。临床表现为久泻不愈，大便清稀或完谷不化，腰膝酸软，食少纳呆舌质淡胖大、有齿痕，苔白，脉细沉；可兼有五更泻、脐中腹痛，喜温喜按，形寒肢冷，腹胀肠鸣，少气懒言，面色苍白。肠镜下常见：肠黏膜充血水肿明显，黏膜表面溃疡表浅，周边红肿不明显表面附着白色分泌物。治以温补脾肾、涩肠止泻，方以四神丸加减。

案例6：患者，女，56岁，2007年5月16日就诊。诉间断腹痛、腹泻、脓血便4年，加重2周。在本院做结肠镜检查示：溃疡性结肠炎。肠镜下见：肠黏膜充血水肿明显，黏膜表面溃疡表浅，周边红肿不明显，表面附着白色分泌物。患者经多方治疗，曾间断服用美沙拉嗪及地塞米松灌肠，效果不佳，全身过敏红疹。现证：下痢赤白，腰膝酸软，晨起必泻，食少纳呆，舌质淡、胖大、有齿痕，苔白，脉细沉。中医辨证属脾肾阳虚型。治法：温补脾肾、涩肠止泻。方以四神丸加减：附片6g，肉豆蔻10g，补骨脂12g，吴茱萸10g，五味子10g，党参15g，白术10g，甘草6g，干姜6g，炒黄连10g，葛根20g，秦皮10g。每日1剂，水煎服。配合保留灌肠，灌肠方：苦参6g，黄柏6g，秦皮10g，地愉10g，仙鹤草15g，五倍子3g，枯矾0．3g，白及10g。每剂煎液浓缩至100 mL，每曰1次。连用10余日，下痢赤白明显减轻，大便每曰1～2次，基本成形，偶有赤白。守方随证加减巩固月余，大便正常，已无脓血，停药调养。

按：本案证属脾肾虚寒，固摄无权，故方用四神丸温肾暖脾、固肠止泻；更加附子大辛大热，温补脾肾之阳，祛除寒邪，效力更增。清代著名医家汪昂认为：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃，故大补下焦元阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行矣。”故本案在四神丸的基础上，加附子、党参、白术、甘草、干姜，则其温肾暖脾、固肠止泻之功更佳。另用中药保留灌肠止泻之功更佳。另用中药保留灌肠可使药物直达病所，在病变活动期用之奏效迅速。

3小结

  本病初起证见腹痛，便下脓血黏液，舌苔黄腻，多属实证、热证，治宜清热化湿解毒，兼以调气行血导滞，忌用收涩止泻之品。病程日久，多为虚证。若属脾阳虚不振，寒湿停滞于中焦，治宜温中理脾；若见久痢不止，脾肾不固，治宜温补固涩，慎用攻伐之品；若见虚实夹杂，则宜攻补兼施；若痢久时发时止，多因治疗不当，止涩太早，以致正虚邪恋，治宜扶正祛邪。总之，治疗本病一般说来初期宜通，久病宜涩，下痢赤多重用血药，白多重用气药。初期证候多属湿热，久病多从寒化。但须始终以照顾胃气为本，注意饮食、情志、起居冷暖之调节。

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