蒋健：肝气郁结“心为噫”
核心提示： 嗳气古称“噫”，是指臂中浊气 上逆，经食道由口排出的病证。病机主要由于胃气上逆，病位主要在 胃、脾、大肠。此外，须知暖气的病 机与肝、心等脏也有密切关系，这 种特殊类型的嗳气并不属于脾胃 病的范畴
嗳气古称“噫”，是指臂中浊气 上逆，经食道由口排出的病证。病机主要由于胃气上逆，病位主要在 胃、脾、大肠。此外，须知暖气的病 机与肝、心等脏也有密切关系，这 种特殊类型的嗳气并不属于脾胃 病的范畴，而是属于心、肝等精神 神经系统的疾患(郁证)。结合具 体案例分析于下。
1．肝气犯胃案顾女，55岁， 2006年11月7目就诊。主诉：暖 气、胃脘胀满隐痛半年余，食后尤 甚，情绪不舒，右胁痞胀，睡间流 涎，晨起刷牙时恶心，乏力，头重， 目眩，纳寐欠佳，小便频急，舌暗 红，舌下络脉瘀曲显露，苔薄黄，脉 细弦。肝气犯胃；疏肝和胃；柴胡 疏肝散、越鞠丸合甘麦大枣汤加 减：柴胡9克，香附15克，枳壳12 克，川芎15克，白芍12克，山栀12 克．苍术9克，茯苓12克，麦芽15 克．神曲12克，淮小麦30克，炙甘 草12克，大枣10枚，艾叶6克，7 剂。二诊(11月14日)，服至第2剂 即胃不痞胀隐痛，现暖气、恶心亦 止，流涎不再。
《类证治裁》云：“肝木性升散，一不受遏郁，郁则经气逆，为暖、为 胀、为呕食泄……皆肝气横决也。” 明确指出肝气犯胃、木土同病，可 以导致包括暖气在内的很多症 状。如本案肝气犯胃的症状有暖 气、脘痞胃痛、纳呆、晨起恶心、夜 间流涎、情绪不舒、右胁痞胀、目 眩、失眠、头重、乏力、小便频急等 等。虽然症状多种多样，但大抵包 括消化系统(脾胃)的症状和精神 神经系统(心肝)的症状两类。其 中肝气郁结是“因”，乘土犯胃是 “果”。所以，如果见其以“暖气”为 主诉而只知采用和胃降逆的方药 进行治疗，这是舍本求末的做法， 应该针对肝气郁结的基础病机疏 肝解郁为先。方宗柴胡疏肝散、越 鞠丸、甘麦大枣汤疏肝调气养心为 治，不降胃逆而嗳气自除，并且暖 气以外的许多症状也随之消失。
这种因肝气犯胃而导致出现脾 胃病症状的患者在临床上十分多 见，辨证与施治都不算困难。另有 一种嗳气，虽然大致也可归于肝气 郁结类，但更与心有关。辨治有一 定难度。
2．肝气郁结。心神失养案姚 女，55岁，2008年8月12日就诊。主诉：嗳气、泛酸、胃脘嘈杂，已有3年，近来加重，口苦口干，易自汗 出，胃纳一般，大便干结，舌质红， 苔白腻，脉细弦。有慢性胃炎。以香砂六君子汤合左金丸加味：党参 12克，苍白术各12克，茯苓12克，甘 草6克，香附15克，砂仁3克，半夏 12克，陈皮12克，川连9克，吴萸3 克，煅瓦楞40克，厚朴12克，干姜 10克，7剂。
二诊(8月19日)：泛酸嘈杂虽减半，但嗳气、口苦依旧。经详细问诊得知尚有悲伤欲哭，心烦易怒，每情绪不舒时则胃痛。重新诊断为肝气郁结、心失所养；养心安神、疏肝解郁；改投甘麦大枣汤合
丹栀逍遥散：淮小麦30克，炙甘草12克。大枣7枚，丹皮10克，山栀12克，柴胡12克，白芍12克，当归30克，白术12克，薄荷6克，茯苓15克，枣仁15克，厚朴15克，枳壳12克。7剂。
三诊(8月29日)：嗳气、嘈杂几止，口苦减半。
《素闻·宣明五气篇》云：“五气所病，心为噫。”明确指出噫症可由心病所致。初诊信息采集时忽略了“口苦”、“口干”、“易自汗出”以及“舌质红”的含义，当作一般的脾胃病论治；用香砂六君子汤合左金丸治疗后，由于患者确实兼有脾胃病存在，故泛酸、嘈杂减半，但暖气、口苦依旧。二诊时详加追问得知患者尚有悲伤欲哭、心烦易怒、 情绪不舒等一系列精神神经系统的症状；还有一个反面的证据是，本案嗳气如果是由于脾胃病引起的，理应在初诊时与泛酸、嘈杂同时改善，现独嗳气未愈。综合以上，嗳气显系肝气郁结、心神失养所致。改投以甘麦大枣汤养心安神，丹栀逍遥散疏肝解郁泄火从郁论治后，噫竟自除。
《内经》所说的“心为噫”并不属于脾胃病。“心为噫”可以理解为心主神明和／或肝主疏泄(情志)的功能失常所导致的暖气，其病理机制大致包括以下几个方面：(1)心：凡肝气郁结，影响肝藏血的功能，或脾气虚弱，影响脾生血的功能，皆使心失所养；心之为病，如百合、脏躁“如有神灵者”，可以发生包括暖气在内的多彩症状；(2)肝：情志失和，肝气郁结难以条达，使肝气上升太过而撞胃为噫；(3)胃：恼怒忧郁，肝气横逆犯胃，使胃气失降为噫。
如果说，脾胃病本身所致暖气是属于消化系统的疾患，肝气犯胃所致嗳气是兼属消化系统与精神神经系统的疾患，那么，肝气郁结、心神失养所致嗳气纯粹是属于精神神经系统的疾患，与脾胃无关或关系不大。这种类型的暖气有以下临床特征：(1)有肝气郁结的表现，更有心神失养的表现，即精神神经系统临床表现明显；(2)虽然肝气郁结，但肝气并不犯胃，除暖气外，其他脾胃症状甚少或阙如；(3)由于暖气的病机主要不是由于胃气上逆所致，因而治疗不需要和胃降逆，只要养心安神、疏肝解郁即可。
“心为噫”属于郁证范畴，多见 于胃神经官能症。这类患者都有 不同程度情绪抑郁的临床表现，暖 气因精神刺激诱发或加重。还有一个最为有用的鉴别方法是，看其 嗳气是否可以自主或受暗示。暖 气由内脏植物神经支配，是“不由自主”、无法由意志控制的，但部分 这类患者却可以由本人的意志控 制暖气，欲噫则噫，欲停则停；部分患者嗳气明显受到暗示影响；或有部分患者以手按压胃脘辄噫，不按则不噫，等等。
1．肝气犯胃案顾女，55岁， 2006年11月7目就诊。主诉：暖 气、胃脘胀满隐痛半年余，食后尤 甚，情绪不舒，右胁痞胀，睡间流 涎，晨起刷牙时恶心，乏力，头重， 目眩，纳寐欠佳，小便频急，舌暗 红，舌下络脉瘀曲显露，苔薄黄，脉 细弦。肝气犯胃；疏肝和胃；柴胡 疏肝散、越鞠丸合甘麦大枣汤加 减：柴胡9克，香附15克，枳壳12 克，川芎15克，白芍12克，山栀12 克．苍术9克，茯苓12克，麦芽15 克．神曲12克，淮小麦30克，炙甘 草12克，大枣10枚，艾叶6克，7 剂。二诊(11月14日)，服至第2剂 即胃不痞胀隐痛，现暖气、恶心亦 止，流涎不再。
《类证治裁》云：“肝木性升散，一不受遏郁，郁则经气逆，为暖、为 胀、为呕食泄……皆肝气横决也。” 明确指出肝气犯胃、木土同病，可 以导致包括暖气在内的很多症 状。如本案肝气犯胃的症状有暖 气、脘痞胃痛、纳呆、晨起恶心、夜 间流涎、情绪不舒、右胁痞胀、目 眩、失眠、头重、乏力、小便频急等 等。虽然症状多种多样，但大抵包 括消化系统(脾胃)的症状和精神 神经系统(心肝)的症状两类。其 中肝气郁结是“因”，乘土犯胃是 “果”。所以，如果见其以“暖气”为 主诉而只知采用和胃降逆的方药 进行治疗，这是舍本求末的做法， 应该针对肝气郁结的基础病机疏 肝解郁为先。方宗柴胡疏肝散、越 鞠丸、甘麦大枣汤疏肝调气养心为 治，不降胃逆而嗳气自除，并且暖 气以外的许多症状也随之消失。
这种因肝气犯胃而导致出现脾 胃病症状的患者在临床上十分多 见，辨证与施治都不算困难。另有 一种嗳气，虽然大致也可归于肝气 郁结类，但更与心有关。辨治有一 定难度。
2．肝气郁结。心神失养案姚 女，55岁，2008年8月12日就诊。主诉：嗳气、泛酸、胃脘嘈杂，已有3年，近来加重，口苦口干，易自汗 出，胃纳一般，大便干结，舌质红， 苔白腻，脉细弦。有慢性胃炎。以香砂六君子汤合左金丸加味：党参 12克，苍白术各12克，茯苓12克，甘 草6克，香附15克，砂仁3克，半夏 12克，陈皮12克，川连9克，吴萸3 克，煅瓦楞40克，厚朴12克，干姜 10克，7剂。
二诊(8月19日)：泛酸嘈杂虽减半，但嗳气、口苦依旧。经详细问诊得知尚有悲伤欲哭，心烦易怒，每情绪不舒时则胃痛。重新诊断为肝气郁结、心失所养；养心安神、疏肝解郁；改投甘麦大枣汤合
丹栀逍遥散：淮小麦30克，炙甘草12克。大枣7枚，丹皮10克，山栀12克，柴胡12克，白芍12克，当归30克，白术12克，薄荷6克，茯苓15克，枣仁15克，厚朴15克，枳壳12克。7剂。
三诊(8月29日)：嗳气、嘈杂几止，口苦减半。
《素闻·宣明五气篇》云：“五气所病，心为噫。”明确指出噫症可由心病所致。初诊信息采集时忽略了“口苦”、“口干”、“易自汗出”以及“舌质红”的含义，当作一般的脾胃病论治；用香砂六君子汤合左金丸治疗后，由于患者确实兼有脾胃病存在，故泛酸、嘈杂减半，但暖气、口苦依旧。二诊时详加追问得知患者尚有悲伤欲哭、心烦易怒、 情绪不舒等一系列精神神经系统的症状；还有一个反面的证据是，本案嗳气如果是由于脾胃病引起的，理应在初诊时与泛酸、嘈杂同时改善，现独嗳气未愈。综合以上，嗳气显系肝气郁结、心神失养所致。改投以甘麦大枣汤养心安神，丹栀逍遥散疏肝解郁泄火从郁论治后，噫竟自除。
《内经》所说的“心为噫”并不属于脾胃病。“心为噫”可以理解为心主神明和／或肝主疏泄(情志)的功能失常所导致的暖气，其病理机制大致包括以下几个方面：(1)心：凡肝气郁结，影响肝藏血的功能，或脾气虚弱，影响脾生血的功能，皆使心失所养；心之为病，如百合、脏躁“如有神灵者”，可以发生包括暖气在内的多彩症状；(2)肝：情志失和，肝气郁结难以条达，使肝气上升太过而撞胃为噫；(3)胃：恼怒忧郁，肝气横逆犯胃，使胃气失降为噫。
如果说，脾胃病本身所致暖气是属于消化系统的疾患，肝气犯胃所致嗳气是兼属消化系统与精神神经系统的疾患，那么，肝气郁结、心神失养所致嗳气纯粹是属于精神神经系统的疾患，与脾胃无关或关系不大。这种类型的暖气有以下临床特征：(1)有肝气郁结的表现，更有心神失养的表现，即精神神经系统临床表现明显；(2)虽然肝气郁结，但肝气并不犯胃，除暖气外，其他脾胃症状甚少或阙如；(3)由于暖气的病机主要不是由于胃气上逆所致，因而治疗不需要和胃降逆，只要养心安神、疏肝解郁即可。
“心为噫”属于郁证范畴，多见 于胃神经官能症。这类患者都有 不同程度情绪抑郁的临床表现，暖 气因精神刺激诱发或加重。还有一个最为有用的鉴别方法是，看其 嗳气是否可以自主或受暗示。暖 气由内脏植物神经支配，是“不由自主”、无法由意志控制的，但部分 这类患者却可以由本人的意志控 制暖气，欲噫则噫，欲停则停；部分患者嗳气明显受到暗示影响；或有部分患者以手按压胃脘辄噫，不按则不噫，等等。
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