马晓燕：从“气虚痰毒"学说探讨脂肪性肝损伤的辨治思路
核心提示： 脂肪肝是由肥胖、酒精中毒、糖尿病等多种原因引起的肝脏脂肪变性，进一步发展可导致脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬变甚至肝癌的发生，其肝纤维化发生率达25％～39％，肝硬化发生率为8％～31％。由于在世界范围内脂肪肝发病率急剧上升，
脂肪肝是由肥胖、酒精中毒、糖尿病等多种原因引起的肝脏脂肪变性，进一步发展可导致脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬变甚至肝癌的发生，其肝纤维化发生率达25％～39％，肝硬化发生率为8％～31％。由于在世界范围内脂肪肝发病率急剧上升，已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病；而其后期肝硬化、肝癌的危害性、难治性，使对本病的防治研究已成为国际医学领域的重大项目。现代医学迄今尚无较满意的治疗方法和有效药物，且降脂药物多具有肝毒性，所以，探寻脂肪肝、脂肪性肝炎等脂肪性肝损伤的中医病因病机、辨证施治规律意义重大。笔者在对脂肪肝病因病机认识及现代医学分子生物学研究成果的基础上，依据中医基础理论，结合自己多年临床实践的积淀，认为“气虚痰毒”为脂肪性肝损伤的主要病机、脾虚是发病的基础、痰毒为主要病 理因素、本虚标实为病机特点，益气化痰解毒、肝脾肾并治为脂肪性肝损伤的治疗大法。
1中医理论基础1．1 病名
根据脂肪肝、脂肪性肝炎的病因病理及临床特征，脂肪性肝损伤属于中医“肥气”、“积聚”、“痰浊”、“酒积”、“酒癖”等范畴。《难经·五十六难》云：“肝之积名日肥气。”张子和在《儒门事亲》中首次提出“酒积”病证。巢元方则以“酒癖”论之，《诸病源候论》日：“夫酒癖者，因大饮酒后，渴而引饮无度，酒与饮俱不散，停滞于胁下结聚成癖，时时而痛，因即呼为酒癖。”
1．2病因病机
纵观古代诸家之论，多认为过食肥甘厚味，嗜酒无度是脂肪肝主要病因，其病机可概括为气虚、痰、湿、瘀、积、热、气滞等。如《素问·奇病论》说：“肥者令人内热，甘者令人中满。”《证治汇补》日：“好酒之人，湿热内积，生痰动火。”《丹溪心法·积聚》亦云：“因食、酒、肉、水、涎、血、气入积，皆因偏爱停留不散，曰久成积块……凡肥人沉困怠惰，是湿热……凡肥白之人，沉困怠惰，是气虚。”认为“五味之过，疾病蜂起”，强调嗜酒之人易患积证，气虚是致病之本。《吴少怀医案》将病机概括为“气郁而湿滞，湿郁而生热，热郁而痰结，痰郁而血凝，血瘀而食不化，食积而积成，此六者皆相因而致病”。 总之，中医学认为，脂肪肝主要病因是饮食不节、肥胖、嗜酒、药毒损害等。其病机概括为肝失疏泄、肝血瘀滞、肝脾不和、湿热内蕴、痰浊瘀阻、气虚血瘀等，故疏肝解郁、活血化瘀、健脾祛痰、清热化湿可作为本病的基本大法。谷氏认为，该病系饮食失调，或感受湿热疫毒，或久病体虚；病机为肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊郁结，瘀血阻滞，终致痰瘀互结，闭阻肝络；治疗以活血化痰为根本大法。乔氏等则指出，肝郁脾虚是脂肪肝的基本病机，强调辨证之要在于肝郁脾虚，气滞血瘀，痰湿阻滞。姜春华教授提出“瘀血郁肝是病原，气虚饰弱是病体”的观点，强调正虚为发病的内在因素，而尤以脾胃虚弱为主要关键。《张氏医通》说：“饮食劳倦之伤，皆足以致痰凝气聚……然必因脾气衰而致”。
笔者在总结历代医家经验的基础上提出“气虚痰毒”病机新说。患者因长期嗜食甘肥、醇酒，或消渴久病，脾伤气弱，痰湿内蕴，“土壅木郁”，脾病及肝，肝失疏泄，气血不畅，以致痰、湿、酒、瘀久蕴成毒，痰毒结聚于肝积久而成，即以脾虚为发病基础，痰毒是主要病理因素。其病位在肝，病源于脾，本虚标实为其病机特点。
所谓“毒”，泛指对机体有不利因素的物质。《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”说明诸邪积聚，日久成毒，是众邪的必然转归，也是正衰积损，无力驱邪排毒的必然趋势。《医医琐言》云：“万病唯一毒。”说明任何疾病在其病理演变过程中都可产生“毒”。王永炎院士亦明确指出：“主要是邪气亢盛，败坏形体即转化为毒，毒系脏腑功能和气血运行失常，使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而生成”。
毒邪有内外之分，脂肪性肝损伤之毒主要是内生之毒。笔者认为，该“毒邪”是脂肪性肝损伤的重要病理因素，包括从口而入的酒毒，或痰湿久蕴化热蕴毒，或久病入络、痰瘀郁久化毒或内外合邪、相互为毒。该“毒邪”既是病理产物，又是新的致病因素，病由毒起，热由毒化，毒邪进一步伤肝损络，由气及血，耗伤正气，以致络脉瘀滞、络脉空虚、络毒蕴结、络脉损伤I或由微及渐，或因盛而变，善变顽固，变化多端，缠绵难愈。如万全在《万氏家传点点经》中提出“酒毒”之害：“酒毒湿热非常，肆意痛饮，脏腑受害，病发不一”。
2现代医学理论基础
对于脂肪肝、脂肪性肝炎的现代医学发病机制，国外学者曾提出两次打击学说：第一次打击为各种原因导致的肝细胞脂肪变性；第二次打击为诸多原因导致体内自由基增多，引起肝脏脂质过氧化损伤；酒精、游离脂肪酸(FFA)的肝毒性及内毒素(LPS)、核因子K B(NF～K B)介导的细胞因子致肝细胞炎症、坏死或凋亡”。而且脂肪性肝炎血中LPS浓度升高，与肝脏炎症、坏死程度呈正相关，在炎症反应的复杂细胞因子网络中，NF—K B激活是一个中心环节”。
2．1 高血脂、脂肪肝与痰的关系
徐氏提出，三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL)升高是痰湿和痰热二亚型特有的重要生化物质基础。董氏更明确提出高血脂为血中之痰浊。有研究表明，化痰健脾中药能明显降低高脂血症动物血清TG、胆固醇(TC)、LDL水平，并能降低动脉硬化指数，指出高脂血症与中医痰浊有十分密切的关系，其中TC、TG、LDL升高是痰浊的主要特征和生化物质基础。因此，可将Tc、TG和LDL升高作为中医“痰浊”的主要客观指标。
2．2 自由基代谢与痰瘀的关系
诸多原因导致体内自由基增多，引起肝脏脂质过氧化损伤是脂肪性肝炎的主要机制之一。自由基是体内不断产生、损害自身的病理产物，它又与体内大分子结合，形成过氧化物；后者又作为新的致病因素，引起更广泛的损害。此与痰证理论极其相似，两者引起的损害作用都具有广泛、复杂、多变的特点。张氏报道，三子祛痰液可提高人细胞超氧化物歧化酶(SOD)活性，使脂质过氧化物(LPO)水平明显降低，认为化痰药物可抑制脂质过氧化反应。陈氏在动物实验中发现，化痰组大鼠肝脏色泽呈红褐色接近正常组，而活血组、补。肾组肝脏仍有明显的脂质沉积和炎症反应。这再次说明痰与自由基代谢的相关性，化痰法可以减少脂质过氧化反应引起的肝损伤。研究表明，早期应用活血化瘀法和健脾益气法，均能降低模型大鼠的血脂、肝脂，升高SOD水平，前者能够显著对抗血小板聚集。提示气虚、血瘀与自由基代谢密切相关，益气、活血法可以减少肝脂质沉积。因此，可将SOD、LP0、丙二醛(MDA)等引起的肝细胞损伤等指标引进“痰瘀证”的研究之中。
2．3脂肪性肝损伤与毒的关系
脂肪性肝损伤之毒主要是内生之毒。有学者对“内生毒邪”的本质进行了深入的探讨，如邓氏认为，造成脂质过氧化损伤的氧自由基是内源性热毒的一种；李氏认为，清热解毒法不仅能解外源性之毒——细菌、病毒和内毒素，还能解内源性之毒——氧自由基、炎症介质和组织因子等。
迄今的研究表明，酒精、FFA的肝毒性及LPS、NF—K B介导的肿瘤坏死因子Q(TNF-α)、白细胞介素6(IL一6)等细胞因子致肝细胞损伤是脂肪肝到脂肪性肝炎，进一步发展为肝纤维化、肝硬化的主要病理机制；而氧自由基、LPS、NF—K B等炎症介质、细胞因子、酒精、FFA的肝毒性正是“内生毒邪”的体现，与中医从口而入的酒毒，或痰湿久蕴化热蕴毒，或久病入络，痰瘀郁久化毒等相吻合。各种毒邪由微及渐，必先滞气浊血，进而因盛而变，毒损肝络，耗伤正气，导致肝络瘀滞、肝络空虚、
肝络蕴毒、肝络损伤，变化多端，缠绵难愈，以致由脂肪肝到脂肪性肝炎，进一步发展为肝纤维化、肝硬化。
3 “益气化痰解毒，肝脾肾并治”法抗脂肪性肝损伤
“气虚痰毒”为脂肪肝、脂肪性肝炎的主要病机，脾虚为本，痰毒为标，本虚标实为病机特点。笔者遵《石室秘录·肥治法》“肥人多痰，乃气虚也……治痰焉可独治痰哉?必须补其气，兼消其痰耳，然补气不可纯补脾土，当兼补命门之火”，拟定益气化痰解毒法，肝、脾、肾并治，虚实兼顾，“盖火能生土，而土自生气”，气旺则痰消瘀去毒解，从而突破了本病单一着眼于肝、行气活血化痰的传统治法。
1中医理论基础1．1 病名
根据脂肪肝、脂肪性肝炎的病因病理及临床特征，脂肪性肝损伤属于中医“肥气”、“积聚”、“痰浊”、“酒积”、“酒癖”等范畴。《难经·五十六难》云：“肝之积名日肥气。”张子和在《儒门事亲》中首次提出“酒积”病证。巢元方则以“酒癖”论之，《诸病源候论》日：“夫酒癖者，因大饮酒后，渴而引饮无度，酒与饮俱不散，停滞于胁下结聚成癖，时时而痛，因即呼为酒癖。”
1．2病因病机
纵观古代诸家之论，多认为过食肥甘厚味，嗜酒无度是脂肪肝主要病因，其病机可概括为气虚、痰、湿、瘀、积、热、气滞等。如《素问·奇病论》说：“肥者令人内热，甘者令人中满。”《证治汇补》日：“好酒之人，湿热内积，生痰动火。”《丹溪心法·积聚》亦云：“因食、酒、肉、水、涎、血、气入积，皆因偏爱停留不散，曰久成积块……凡肥人沉困怠惰，是湿热……凡肥白之人，沉困怠惰，是气虚。”认为“五味之过，疾病蜂起”，强调嗜酒之人易患积证，气虚是致病之本。《吴少怀医案》将病机概括为“气郁而湿滞，湿郁而生热，热郁而痰结，痰郁而血凝，血瘀而食不化，食积而积成，此六者皆相因而致病”。 总之，中医学认为，脂肪肝主要病因是饮食不节、肥胖、嗜酒、药毒损害等。其病机概括为肝失疏泄、肝血瘀滞、肝脾不和、湿热内蕴、痰浊瘀阻、气虚血瘀等，故疏肝解郁、活血化瘀、健脾祛痰、清热化湿可作为本病的基本大法。谷氏认为，该病系饮食失调，或感受湿热疫毒，或久病体虚；病机为肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊郁结，瘀血阻滞，终致痰瘀互结，闭阻肝络；治疗以活血化痰为根本大法。乔氏等则指出，肝郁脾虚是脂肪肝的基本病机，强调辨证之要在于肝郁脾虚，气滞血瘀，痰湿阻滞。姜春华教授提出“瘀血郁肝是病原，气虚饰弱是病体”的观点，强调正虚为发病的内在因素，而尤以脾胃虚弱为主要关键。《张氏医通》说：“饮食劳倦之伤，皆足以致痰凝气聚……然必因脾气衰而致”。
笔者在总结历代医家经验的基础上提出“气虚痰毒”病机新说。患者因长期嗜食甘肥、醇酒，或消渴久病，脾伤气弱，痰湿内蕴，“土壅木郁”，脾病及肝，肝失疏泄，气血不畅，以致痰、湿、酒、瘀久蕴成毒，痰毒结聚于肝积久而成，即以脾虚为发病基础，痰毒是主要病理因素。其病位在肝，病源于脾，本虚标实为其病机特点。
所谓“毒”，泛指对机体有不利因素的物质。《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”说明诸邪积聚，日久成毒，是众邪的必然转归，也是正衰积损，无力驱邪排毒的必然趋势。《医医琐言》云：“万病唯一毒。”说明任何疾病在其病理演变过程中都可产生“毒”。王永炎院士亦明确指出：“主要是邪气亢盛，败坏形体即转化为毒，毒系脏腑功能和气血运行失常，使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而生成”。
毒邪有内外之分，脂肪性肝损伤之毒主要是内生之毒。笔者认为，该“毒邪”是脂肪性肝损伤的重要病理因素，包括从口而入的酒毒，或痰湿久蕴化热蕴毒，或久病入络、痰瘀郁久化毒或内外合邪、相互为毒。该“毒邪”既是病理产物，又是新的致病因素，病由毒起，热由毒化，毒邪进一步伤肝损络，由气及血，耗伤正气，以致络脉瘀滞、络脉空虚、络毒蕴结、络脉损伤I或由微及渐，或因盛而变，善变顽固，变化多端，缠绵难愈。如万全在《万氏家传点点经》中提出“酒毒”之害：“酒毒湿热非常，肆意痛饮，脏腑受害，病发不一”。
2现代医学理论基础
对于脂肪肝、脂肪性肝炎的现代医学发病机制，国外学者曾提出两次打击学说：第一次打击为各种原因导致的肝细胞脂肪变性；第二次打击为诸多原因导致体内自由基增多，引起肝脏脂质过氧化损伤；酒精、游离脂肪酸(FFA)的肝毒性及内毒素(LPS)、核因子K B(NF～K B)介导的细胞因子致肝细胞炎症、坏死或凋亡”。而且脂肪性肝炎血中LPS浓度升高，与肝脏炎症、坏死程度呈正相关，在炎症反应的复杂细胞因子网络中，NF—K B激活是一个中心环节”。
2．1 高血脂、脂肪肝与痰的关系
徐氏提出，三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL)升高是痰湿和痰热二亚型特有的重要生化物质基础。董氏更明确提出高血脂为血中之痰浊。有研究表明，化痰健脾中药能明显降低高脂血症动物血清TG、胆固醇(TC)、LDL水平，并能降低动脉硬化指数，指出高脂血症与中医痰浊有十分密切的关系，其中TC、TG、LDL升高是痰浊的主要特征和生化物质基础。因此，可将Tc、TG和LDL升高作为中医“痰浊”的主要客观指标。
2．2 自由基代谢与痰瘀的关系
诸多原因导致体内自由基增多，引起肝脏脂质过氧化损伤是脂肪性肝炎的主要机制之一。自由基是体内不断产生、损害自身的病理产物，它又与体内大分子结合，形成过氧化物；后者又作为新的致病因素，引起更广泛的损害。此与痰证理论极其相似，两者引起的损害作用都具有广泛、复杂、多变的特点。张氏报道，三子祛痰液可提高人细胞超氧化物歧化酶(SOD)活性，使脂质过氧化物(LPO)水平明显降低，认为化痰药物可抑制脂质过氧化反应。陈氏在动物实验中发现，化痰组大鼠肝脏色泽呈红褐色接近正常组，而活血组、补。肾组肝脏仍有明显的脂质沉积和炎症反应。这再次说明痰与自由基代谢的相关性，化痰法可以减少脂质过氧化反应引起的肝损伤。研究表明，早期应用活血化瘀法和健脾益气法，均能降低模型大鼠的血脂、肝脂，升高SOD水平，前者能够显著对抗血小板聚集。提示气虚、血瘀与自由基代谢密切相关，益气、活血法可以减少肝脂质沉积。因此，可将SOD、LP0、丙二醛(MDA)等引起的肝细胞损伤等指标引进“痰瘀证”的研究之中。
2．3脂肪性肝损伤与毒的关系
脂肪性肝损伤之毒主要是内生之毒。有学者对“内生毒邪”的本质进行了深入的探讨，如邓氏认为，造成脂质过氧化损伤的氧自由基是内源性热毒的一种；李氏认为，清热解毒法不仅能解外源性之毒——细菌、病毒和内毒素，还能解内源性之毒——氧自由基、炎症介质和组织因子等。
迄今的研究表明，酒精、FFA的肝毒性及LPS、NF—K B介导的肿瘤坏死因子Q(TNF-α)、白细胞介素6(IL一6)等细胞因子致肝细胞损伤是脂肪肝到脂肪性肝炎，进一步发展为肝纤维化、肝硬化的主要病理机制；而氧自由基、LPS、NF—K B等炎症介质、细胞因子、酒精、FFA的肝毒性正是“内生毒邪”的体现，与中医从口而入的酒毒，或痰湿久蕴化热蕴毒，或久病入络，痰瘀郁久化毒等相吻合。各种毒邪由微及渐，必先滞气浊血，进而因盛而变，毒损肝络，耗伤正气，导致肝络瘀滞、肝络空虚、
肝络蕴毒、肝络损伤，变化多端，缠绵难愈，以致由脂肪肝到脂肪性肝炎，进一步发展为肝纤维化、肝硬化。
3 “益气化痰解毒，肝脾肾并治”法抗脂肪性肝损伤
“气虚痰毒”为脂肪肝、脂肪性肝炎的主要病机，脾虚为本，痰毒为标，本虚标实为病机特点。笔者遵《石室秘录·肥治法》“肥人多痰，乃气虚也……治痰焉可独治痰哉?必须补其气，兼消其痰耳，然补气不可纯补脾土，当兼补命门之火”，拟定益气化痰解毒法，肝、脾、肾并治，虚实兼顾，“盖火能生土，而土自生气”，气旺则痰消瘀去毒解，从而突破了本病单一着眼于肝、行气活血化痰的传统治法。
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