张信：浅谈指导中医临床思维六原则
核心提示： 中医临床治疗疾病程序包括：立法、选方和遣药。立法即确立治则和选择治法，是医生根据病证特点、病机趋势等构思和制定扭转病机、消除病证的原则性措施，立法明确治疗的总体目标，临床再根据“以法统方”、&ldq
中医临床治疗疾病程序包括：立法、选方和遣药。立法即确立治则和选择治法，是医生根据病证特点、病机趋势等构思和制定扭转病机、消除病证的原则性措施，立法明确治疗的总体目标，临床再根据“以法统方”、“据方遣药”落实到控制疾病的手段、治疗方剂和药物的选择。可见，立法是保证正确治疗疾病的首要环节，它必须有正确的临床决策思维作指导，研究指导原则，对临床正确处置疾病，提高疗效具有重要的意义。
1平衡性原则
中医学治疗的最高原则是：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”(《素问·至真要大论》)寒热的变化与机体的阴阳失调有关，阳盛则发热，阴盛则恶寒；阳气不足而阴寒内盛亦怕冷，阴液亏少而阳气偏亢亦发热。《素问·至真要大论》所谓“寒者热之，热者寒之”。此法适用于病势较轻，症状较单纯的病情。而“热因热用，寒因寒用”就是以热治热，以寒治寒。前者用于阴寒之极反见热象，即真寒假热的患者；后者用于热极反见寒象，即真热假寒的患者。二者治疗的实质仍然是以热治寒，以寒治热，以恢复平衡为目的。
疾病的发生与发展是正气与邪气斗争的过程，邪正的盛衰变化，对于疾病的发生、发展及其变化和转归，都有重要的影响。《内经》中“实则泻之”的治疗原则适用于邪气为主的疾病，临床_』：根据不同的病情，而有发表、攻下、清解、消导等不同方法，祛除体内的邪气，达到邪去正复的目的。“虚则补之”适用于正气虚为主的疾病，临床益气、养血、滋阴、壮阳等不同治法，就是使用扶正的药物或其它方法，以增强体质，提高抗病能力，而达到战胜疾病、恢复健康的目的。临床采用攻法、补法或攻补兼施法，治疗的关键就是要扶助正气，祛除邪气，改变正邪双方力量的对比，使之恢复平衡，促使疾病向痊愈的方向转化。
阴阳是辨证的总纲，疾病的各种病理变化均可用阴阳的变化来说明，古有“一阴一阳谓之道，偏盛偏衰谓之疾”的说法。因此，不仅病理上的寒热进退、邪正盛衰，属于阴阳失调的表现，从广义来讲，升降失职、表里、营卫及气血的不和等均属于阴阳失调的表现。中医临床治疗注重于调节人体整体的阴阳、气血、虚实和寒热的变化状态，其治疗目标就是“以平为期”、“调和阴阳”、“调和气血”、“调理脏腑”等治则立足于机体内环境的平衡；“虚则补之，实则泻之”、“热者寒之，寒者热之”等治法，也从调节机体平衡人手，调动机体对抗疾病、自我修复的功能，调节脏腑气血动态平衡和相对有序，达到正气得充、邪气得祛的治疗目的。调节整体平衡，还体现在对各种治疗措施和方药的运用都适可而止，而不矫枉过正，以防机体出现新的不平衡。如扶正不留邪，祛邪不伤正，清热勿伤阳，散寒勿伤阴，补脾更不要碍胃等。
2整体性原则
整体观念是中医基础理论特色之一，认为人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间在结构上不可分割，在功能上相互协调、互为补充，在病理上则相互影响。更重要的是人体与自然界也是密不可分的，自然界的变化随时影响着人体，人类在能动地适应自然和改造自然的过程中维持着正常的生命活动，《灵枢·邪客》所谓：“人与天地相应也。”这种以人体为中心、人与自然息息相关的“天人合一”整体观念贯穿于中医学的生理、病理、诊法、辨证和治疗等各个方面。
中医临床立法是从整体出发，抓住反映疾病某一阶段的病因、病机等主要矛盾，以“证”为轴心来确定治则，避免了“头痛医头，脚痛医脚”的简单思维。从治则看，“因人制宜”、“因地制宜”、“因时制宜”、“同病异治”、“异病同治”等等，都反映了中医的临床决策思维是建立在整体观基础上的，是把人作为活体的、与自然、社会有广泛联系的、有情志活动的整体状态的人。从治法看，“上病下取”、“肝病治目”、“脏病治腑”、“补气摄血”、“阳中求阴”等治法均是整体性原则的体现，将人体内部脏腑组织、经络气血、体表组织之间有机联系。从处方用药看，不仅强调证、法、方、药高度一致，也重视方剂的君臣佐使配伍变化，注重“相须”、“相使”、“相恶”、“相杀”等七情关系，改变药物组成，则方剂功效将发生变化；组成不变，而剂量、剂型、煎法等条件不同，方剂的整体功效也受影响，可见，方剂的配伍结构与剂量、剂型等有机统一。
3动态性原则
因为任何疾病，都有一个发生发展的过程，而且要受到诸多因素的影响，它在不同阶段、不同的季节、不同的地区，其表现也就有差异，其治疗方法也就不完全相同，甚至完全不相同。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，体现了具体情况具体分析的灵活多变的治疗思维。证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括，它包括了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质。证候可以随着疾病的演变而发生种种变化，甚至有朝夕而变的情况，证候的时间性、阶段性特点决定了辨证的灵活性，张仲景称：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”临床治疗须抓住疾病某一阶段的主证确定治则、治法，选择主方、主药；更要审度疾病特定阶段的邪正消长，不断变化发展趋势，要针对不同患者寒热、虚实的差异程度，采用不同的治疗方药，所谓“同病异治”、“证变法变”，中医临床就是通过方剂药物的加减变化来应付千变万化的病证。此外，把握病机动态变化发展趋势，采取防变措施，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，也是治疗动态性的一个典范。
动态性还表现在重视标本分析，中医强调“治病求本”，“本”的理解应是一个动态的过程，即在疾病的不同阶段，主要矛盾可能不同，主次矛盾在一定条件下可以相互转化，临床根据具体情况采用急则治其标，缓则治其本和标本同治等，强调在动态中抓主要矛盾。临床掌握标本辨证关系，“知常达变”是中医辨证论治的一项重要内容。
4多元性原则
中医治疗疾病的手段是多样的，方法也是多元的，以脏腑功能调节为例，中医治疗除用清心泻火、平肝潜阳等直接治法外，还遵从五行相生相克原理对脏腑等进行补泻调节以治疗疾病。“补母泻子”、“培土生金”等通过对与之有关的另一脏的调节，而使本脏恢复动态平衡。正如《知医必辨·论肝气》所说：“心为肝之子，急则泻其子，一法也；肾为肝之母，虚则补其母，二法也；肺为气之主，肝气上逆，清金降肺以平之，三法也。”对于肝火旺盛之实证可以通过泻心火以制肝火，还可通过补肾水而达到抑肝火的治疗目的，肝气上逆侮肺，肺失肃降，治疗用清金降肺以复其宣发肃降之职，以制肝气。
中医独特的类比思维也大大拓宽了治疗思路，丰富了治疗方法。如吴鞠通针对《内经》中的“上焦如雾”、“中焦如沤”、“下焦如渎”的特点，利用类比思维，在《温病条辨》提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的治疗原则；根据“无水则舟停”，类推出“无津则便不通”，创立“增水行舟法”治疗阴虚津枯液少之便秘，至今仍指导临床治疗。此外，“逆流挽舟法”治疗痢疾初起兼有表证、“提壶揭盖法”治膀胱不利之癃闭、“釜底抽薪法”通腑泻热治疗各种实热证等，在临床往往独辟蹊径，屡起沉疴。
5个性化原则
中医在诊治疾病的全过程中，十分重视患病个体的差异，由于个体的阴阳盛衰、年龄大小、心理状态、体质强弱、病邪兼夹各有不同，以及自然界地域四时等变化对人体的不同影响。同一种疾病，发生在不同的患者身上，或处在疾病发展的不同阶段，所形成的病理变化不同，所表现的证候不同，因而治法、处方遣药也不相同。“三因制宜”是指治疗疾病时应考虑到不同的季节、环境、不同人的体质、性别、年龄等实际情况，制定适当的治疗方法。所谓“病无常形，治无常法，医无常方，药无常品”。因时、因地、因人制宜原则既反映了人与自然界的统一整体关系，又反映了人与人之间的不同特点，是中医整体观念、辨证论治观点的具体体现，也是中医临床思维强调个体化的体现。
6病证结合原则
病和证是中医疾病结构中的两个重要层次，病是对疾病发生发展过程中基本矛盾和一般规律的概括反映，证是对疾病发展过程中某一阶段的主要矛盾和规律的概括反映。病和证的关系是过程与阶段、共性与个性的辩证统一。既要看到一种疾病可以包括几种不同的证，也要看到不同的病在其发展过程中可出现相同的证。自仲景奠定辨证论治体系至今，辨病论治就一直伴随着辨证论治在临床实践中应用并不断发展着。由于许多疾病的发展要受到病变基本矛盾的支配，辨病论治在临床具有一定的指导意义，正如明代李中梓所说：“病不辨则无以治，治不辨则无以痊。”(《医宗必读》)它如“病痰饮者，当以温药和之”、“诸病黄家，但利其小便”，均属于辨病立法之例。此外，临床辨病用药，截疟取青蒿、治痢以黄连、退黄用茵陈等，疗效确定，至今临床中医师仍广为采用。病证结合，求同存异，在辨证的基础上辨病，在辨病的范围内识证，这是中医千百年来临床实践经验的总结，也是中医临床立法处方遵循的一项基本原则。
总之，上述各种原则不是孤立的、截然分开的，它们共同影响着医生临床决策思维，指导治疗疾病方法、方剂、药物的选择，医生只有熟识并正确选择这些原则，才能达到有的放矢、事半功倍，又快又好地处置临床各种疾病。
1平衡性原则
中医学治疗的最高原则是：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”(《素问·至真要大论》)寒热的变化与机体的阴阳失调有关，阳盛则发热，阴盛则恶寒；阳气不足而阴寒内盛亦怕冷，阴液亏少而阳气偏亢亦发热。《素问·至真要大论》所谓“寒者热之，热者寒之”。此法适用于病势较轻，症状较单纯的病情。而“热因热用，寒因寒用”就是以热治热，以寒治寒。前者用于阴寒之极反见热象，即真寒假热的患者；后者用于热极反见寒象，即真热假寒的患者。二者治疗的实质仍然是以热治寒，以寒治热，以恢复平衡为目的。
疾病的发生与发展是正气与邪气斗争的过程，邪正的盛衰变化，对于疾病的发生、发展及其变化和转归，都有重要的影响。《内经》中“实则泻之”的治疗原则适用于邪气为主的疾病，临床_』：根据不同的病情，而有发表、攻下、清解、消导等不同方法，祛除体内的邪气，达到邪去正复的目的。“虚则补之”适用于正气虚为主的疾病，临床益气、养血、滋阴、壮阳等不同治法，就是使用扶正的药物或其它方法，以增强体质，提高抗病能力，而达到战胜疾病、恢复健康的目的。临床采用攻法、补法或攻补兼施法，治疗的关键就是要扶助正气，祛除邪气，改变正邪双方力量的对比，使之恢复平衡，促使疾病向痊愈的方向转化。
阴阳是辨证的总纲，疾病的各种病理变化均可用阴阳的变化来说明，古有“一阴一阳谓之道，偏盛偏衰谓之疾”的说法。因此，不仅病理上的寒热进退、邪正盛衰，属于阴阳失调的表现，从广义来讲，升降失职、表里、营卫及气血的不和等均属于阴阳失调的表现。中医临床治疗注重于调节人体整体的阴阳、气血、虚实和寒热的变化状态，其治疗目标就是“以平为期”、“调和阴阳”、“调和气血”、“调理脏腑”等治则立足于机体内环境的平衡；“虚则补之，实则泻之”、“热者寒之，寒者热之”等治法，也从调节机体平衡人手，调动机体对抗疾病、自我修复的功能，调节脏腑气血动态平衡和相对有序，达到正气得充、邪气得祛的治疗目的。调节整体平衡，还体现在对各种治疗措施和方药的运用都适可而止，而不矫枉过正，以防机体出现新的不平衡。如扶正不留邪，祛邪不伤正，清热勿伤阳，散寒勿伤阴，补脾更不要碍胃等。
2整体性原则
整体观念是中医基础理论特色之一，认为人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间在结构上不可分割，在功能上相互协调、互为补充，在病理上则相互影响。更重要的是人体与自然界也是密不可分的，自然界的变化随时影响着人体，人类在能动地适应自然和改造自然的过程中维持着正常的生命活动，《灵枢·邪客》所谓：“人与天地相应也。”这种以人体为中心、人与自然息息相关的“天人合一”整体观念贯穿于中医学的生理、病理、诊法、辨证和治疗等各个方面。
中医临床立法是从整体出发，抓住反映疾病某一阶段的病因、病机等主要矛盾，以“证”为轴心来确定治则，避免了“头痛医头，脚痛医脚”的简单思维。从治则看，“因人制宜”、“因地制宜”、“因时制宜”、“同病异治”、“异病同治”等等，都反映了中医的临床决策思维是建立在整体观基础上的，是把人作为活体的、与自然、社会有广泛联系的、有情志活动的整体状态的人。从治法看，“上病下取”、“肝病治目”、“脏病治腑”、“补气摄血”、“阳中求阴”等治法均是整体性原则的体现，将人体内部脏腑组织、经络气血、体表组织之间有机联系。从处方用药看，不仅强调证、法、方、药高度一致，也重视方剂的君臣佐使配伍变化，注重“相须”、“相使”、“相恶”、“相杀”等七情关系，改变药物组成，则方剂功效将发生变化；组成不变，而剂量、剂型、煎法等条件不同，方剂的整体功效也受影响，可见，方剂的配伍结构与剂量、剂型等有机统一。
3动态性原则
因为任何疾病，都有一个发生发展的过程，而且要受到诸多因素的影响，它在不同阶段、不同的季节、不同的地区，其表现也就有差异，其治疗方法也就不完全相同，甚至完全不相同。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，体现了具体情况具体分析的灵活多变的治疗思维。证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括，它包括了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质。证候可以随着疾病的演变而发生种种变化，甚至有朝夕而变的情况，证候的时间性、阶段性特点决定了辨证的灵活性，张仲景称：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”临床治疗须抓住疾病某一阶段的主证确定治则、治法，选择主方、主药；更要审度疾病特定阶段的邪正消长，不断变化发展趋势，要针对不同患者寒热、虚实的差异程度，采用不同的治疗方药，所谓“同病异治”、“证变法变”，中医临床就是通过方剂药物的加减变化来应付千变万化的病证。此外，把握病机动态变化发展趋势，采取防变措施，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，也是治疗动态性的一个典范。
动态性还表现在重视标本分析，中医强调“治病求本”，“本”的理解应是一个动态的过程，即在疾病的不同阶段，主要矛盾可能不同，主次矛盾在一定条件下可以相互转化，临床根据具体情况采用急则治其标，缓则治其本和标本同治等，强调在动态中抓主要矛盾。临床掌握标本辨证关系，“知常达变”是中医辨证论治的一项重要内容。
4多元性原则
中医治疗疾病的手段是多样的，方法也是多元的，以脏腑功能调节为例，中医治疗除用清心泻火、平肝潜阳等直接治法外，还遵从五行相生相克原理对脏腑等进行补泻调节以治疗疾病。“补母泻子”、“培土生金”等通过对与之有关的另一脏的调节，而使本脏恢复动态平衡。正如《知医必辨·论肝气》所说：“心为肝之子，急则泻其子，一法也；肾为肝之母，虚则补其母，二法也；肺为气之主，肝气上逆，清金降肺以平之，三法也。”对于肝火旺盛之实证可以通过泻心火以制肝火，还可通过补肾水而达到抑肝火的治疗目的，肝气上逆侮肺，肺失肃降，治疗用清金降肺以复其宣发肃降之职，以制肝气。
中医独特的类比思维也大大拓宽了治疗思路，丰富了治疗方法。如吴鞠通针对《内经》中的“上焦如雾”、“中焦如沤”、“下焦如渎”的特点，利用类比思维，在《温病条辨》提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的治疗原则；根据“无水则舟停”，类推出“无津则便不通”，创立“增水行舟法”治疗阴虚津枯液少之便秘，至今仍指导临床治疗。此外，“逆流挽舟法”治疗痢疾初起兼有表证、“提壶揭盖法”治膀胱不利之癃闭、“釜底抽薪法”通腑泻热治疗各种实热证等，在临床往往独辟蹊径，屡起沉疴。
5个性化原则
中医在诊治疾病的全过程中，十分重视患病个体的差异，由于个体的阴阳盛衰、年龄大小、心理状态、体质强弱、病邪兼夹各有不同，以及自然界地域四时等变化对人体的不同影响。同一种疾病，发生在不同的患者身上，或处在疾病发展的不同阶段，所形成的病理变化不同，所表现的证候不同，因而治法、处方遣药也不相同。“三因制宜”是指治疗疾病时应考虑到不同的季节、环境、不同人的体质、性别、年龄等实际情况，制定适当的治疗方法。所谓“病无常形，治无常法，医无常方，药无常品”。因时、因地、因人制宜原则既反映了人与自然界的统一整体关系，又反映了人与人之间的不同特点，是中医整体观念、辨证论治观点的具体体现，也是中医临床思维强调个体化的体现。
6病证结合原则
病和证是中医疾病结构中的两个重要层次，病是对疾病发生发展过程中基本矛盾和一般规律的概括反映，证是对疾病发展过程中某一阶段的主要矛盾和规律的概括反映。病和证的关系是过程与阶段、共性与个性的辩证统一。既要看到一种疾病可以包括几种不同的证，也要看到不同的病在其发展过程中可出现相同的证。自仲景奠定辨证论治体系至今，辨病论治就一直伴随着辨证论治在临床实践中应用并不断发展着。由于许多疾病的发展要受到病变基本矛盾的支配，辨病论治在临床具有一定的指导意义，正如明代李中梓所说：“病不辨则无以治，治不辨则无以痊。”(《医宗必读》)它如“病痰饮者，当以温药和之”、“诸病黄家，但利其小便”，均属于辨病立法之例。此外，临床辨病用药，截疟取青蒿、治痢以黄连、退黄用茵陈等，疗效确定，至今临床中医师仍广为采用。病证结合，求同存异，在辨证的基础上辨病，在辨病的范围内识证，这是中医千百年来临床实践经验的总结，也是中医临床立法处方遵循的一项基本原则。
总之，上述各种原则不是孤立的、截然分开的，它们共同影响着医生临床决策思维，指导治疗疾病方法、方剂、药物的选择，医生只有熟识并正确选择这些原则，才能达到有的放矢、事半功倍，又快又好地处置临床各种疾病。
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