石瑞舫：主诉未必是主症

　　症状，简单的说就是病人不适的感觉，是病人最初的表现或体会。主症是最能反应疾病病因、病理、病性的症状，是主要矛盾所在，也是临床辨证的关键因素。主诉则是病人自认为最不舒服的症状，往往也是病人就诊的最初原因。中医认为“有诸内者，必形诸外”，疾病的病理本质虽然藏于内，但必有一定的症状或体征反映于外。因此中医诊病讲究司外揣内，病人的主诉也就成了临床诊治疾病的重要依据。多数情况下，主诉即是主症，但也有不少情况，主诉未必就是主症，今天就遇到了这样一位病人。

　　曹某，男，36岁。自汗已30余年，伴疲倦乏力，胃脘疼痛，泛酸，胸骨后灼痛，饥饿时明显，手足心热，腰沉困重，二便可，形体胖，舌体中，舌质淡，尖红，苔薄白，脉细弦。治疗：柔肝缓急，清胃祛湿热。治法：丹参20克，檀香10克，砂仁（后下）9克，百合15克，瓦楞粉（布包）20克，青蒿12克，吴茱萸3克，黄连6克，醋柴胡10克，川楝子9克，生谷麦芽各20克，炒枳实12克，甘草6克。

　　上述病案不难看出，病人的主诉是“自汗30余年”，但是如果依据主诉作为主症进行辨证，其外延就过于广泛，针对性不强。而在病人叙述的其他症状中“胃脘疼痛，泛酸，胸骨后灼痛”无疑是辨证的重要症状，再结合病人“手足心热，腰沉困重”等其他兼证，则很容易得出“肝胃不和，湿热内蕴”的病机，而湿热内蕴，迫津外泄，自汗之因一目了然。

　　路老说：“治病必求其本”，病本也可以理解为病因，而主症正是彰显病因的关键症状。尽管主诉是病人认为最突出的不适表现，但是病人自己并不会去区分症状与疾病病因病机的关系，而且往往加有很多个人的主观感情色彩，有时不可避免有夸大其词的过度描述，临证如果单纯依据主诉辨证难免有失偏颇，这就需要医者能够细分缕析，查找出真正的主症，这是辨证的技巧之一。

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