张友堂：加减小青龙汤治疗寒饮伏肺型哮喘病心得

　　哮喘为临床常见病症，哮喘在发作期主要表现为实证，但有寒热之别，寒证内外皆寒，其证候喉中如水鸡声，咳痰清稀或色自如泡沫，口不渴，形寒怕冷，舌质淡，苔白滑，脉象浮紧或弦紧。病因病机为屡感风寒，失于表散，致寒邪深入肺腧或脏腑阴阳失调，致肺、脾、肾对津液的运化失常，或饮食生冷伤及肺气，使津液不布，凝聚而成寒痰，内伏肺与膈上，往往因外感而触发。其中寒痰冷饮为夙根之主体。正如《临证指南医案·哮》说“宿哮……沉痼之病，寒入背腧，内合肺系，宿邪阻气阻痰。”由此可知，寒哮乃寒痰留伏于肺，为；诱因所触发，气道受阻，痰气相击而成。本病相当于现代医学的支气管哮喘、喘息性支气管炎、肺病感染、肺气肿等疾病。古人对其治疗积累了丰富的经验，现代医学对其病因、病理的认识也日趋完善。近年来，我们应用加减小青龙汤治疗哮喘取得了非常好的疗效。小青龙汤是I临床治疗寒饮病的常用方，其经典证候是风寒外束、内有停饮。然而其应用范围远不止于此，张仲景在《金匮要略》中将其用来治疗溢饮、支饮等证。笔者在临床上亦常用小青龙汤治疗多种疾病，下面仅就加减小青龙汤治疗寒饮伏肺型哮喘病谈谈心得体会。

　　1小青龙汤方证探讨

　　小青龙汤主症应以咳喘为宜，至于咳和喘孰轻孰重，从仲景原文看，临床表现不一。有咳重于喘者，如隧伤寒论》第41条云“伤寒，心下有水气，咳而微喘”，指出咳嗽为重，而气喘为轻。也有喘重于咳者，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。”即是喘息为重，咳嗽为轻。也有咳喘并重者，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身喟剧，必有伏饮”，是说咳喘俱重。小青龙汤的经典方证是有表证的，如“伤寒表不解，心下有水气”，仲景虽未明言表证的症状，但可以推断可有恶寒发热、无汗、脉浮紧等太阳伤寒证。临证之时表证可有可无，然饮证为必具。

　　小青龙汤方中有麻黄发汗解表、宣肺平喘，又兼能利水，再配以桂枝则更增强解表通阳散寒之力；细辛、干姜温化寒饮；半夏降逆止呕，与干姜相配则又可温化中焦水寒之邪。以上诸药皆为辛渖之品，恐其辛散耗阴动阳，故以五味子敛肺止咳，且便干姜、细辛、麻黄不致辛散太过；芍药酸敛护阴，且与桂枝相伍，调和营卫。再加以炙甘草和中护正，调和诸药，则全方可奏外散风寒、内除水饮之功。本方干姜、细辛、五味子同用，正合“病痰饮者，当以温药和之”之意，仲景治寒饮常将三者合用，取干姜、细辛入肺，散水寒之邪，五味子入肺，敛肺气之逆，一收一散，散中有收，敛中有散，正邪兼顾，用治咳喘，确有妙用。且五味子敛肺滋肾，与麻黄相伍，具有宣散与收敛并举之功。若无表证，笔者临床发现患者亦常常有遇风冷咳喘加重，痰量明显增多等特点，但见具有寒饮特点，即可选用小青龙汤温肺化饮，不必以有无表证为拘。然笔者在临床工作中认为使用大剂量的附子和细辛会起到非常好的疗效。

　　2  附子与半夏配伍在加减小青龙汤中的应用

　　附子是一味要药、峻药和猛药，受到古今众多名医的推崇。张仲景无疑是古代医家中最善用附子者。《伤寒论》113方，其中20方用附子，若加上加减法中用附子者则有23方。仲景应用附子范围甚广，而且这些方法经历代医家应用，证实其疗效确凿。附子具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛、祛风除湿、燥湿祛痰等功效。故为治疗寒饮伏肺型哮喘的关键药。附子的用量应该根据患者体质、地理气候、风俗习惯和不同病证的适应情况等来决定。历代医家记载，附子用量小则仅0．3g，超大剂量用到600g，竟然相差2000倍，如此大的差异，恐怕是所有药物中绝无仅有的一味。附子大辛大热，补命火回阳救逆，温中土散寒消阴，祛风胜湿，温经止痛，通行十二经脉，上下表里，无所不到；而半夏辛温，豁痰逐饮，消痞散结，降浊止呕，降气平喘。二药配伍，散脏腑、经络、表里、上下的痰饮停滞，使阴寒得散，脾-肾得温，水湿得化，痰饮得消，则阳虚痰浊痞呕诸症自除。二者虽为相反的药物，但笔者在临床应用中，经常将附子与半夏配伍，并未发现不良反应。

　　3  大剂量细辛在加减小青龙汤中的应用

　　细辛长于通脉散寒、疏风散邪。小青龙汤能发挥外散风寒、内蠲水饮的作用是与细辛的作用密不可分的。仲景最常用的细辛量是2～3两，根据吴承洛考汉时一两为13．g2g，而柯雪帆考汉时剂量一两为15．625g，折合仲景常用细辛量在27．84g～46．875g，这远远超过“细辛不过钱”的限制量。“细辛不过钱”之说最早源于宋代陈承的《本草别说》，云“细辛，若单用末，不可过半钱匕，多用即气闷塞不通者死……”。李时珍所说的细辛用量源于陈承，不过将“半钱匕”改成‘了“一钱”。陈承的本意是指细辛用在散剂中单次用量不超过半钱匕，并未说明在汤剂中不可超过半钱匕。后世医家当中也有不少质疑“细辛不过钱”之说。

　　据记载，现代唐山刘沛然老中医根据重则重用，轻者轻用，血者重用，气者轻用的原则，其细辛最大用量达200g，未见有中毒的例子。笔者在临床中根据病情需要也经常重用细辛达10～15g，不仅未见不良反应，还常常取得较好的疗效。

　　4验案举例

　　例1：余某某，男，g岁。2008年12月20日就诊。其母代述，患儿3岁时感冒，在当地进行治疗，迁延未愈。后诊断为支气管哮喘，后经多方医治，未能痊愈。现体质虚弱，易感冒，咳嗽。此次因在外出游玩受风，继则恶寒发热，汗多，乏力，咳吐白痰，口水多，气喘，面色淡白少华，食纳差，手足厥冷，苔薄白，质淡红，脉浮数无力。此仍属风寒外束，脾肾阳虚。拟解表散寒温补脾肾。疏方小青龙汤加味：制附子12g(单包先煎半小时)，紫苑15g，款冬花15g，桂枝10g，细辛5g，清半夏10g，五味子8g，干姜12g，白芍10g，炙甘草5g。3剂，日1剂，水煎分2次温服。二诊，患儿服上方3剂后，上述症状基本缓解，精神好转，食纳增进，稍有咳喘。继用原方加党参6g、白芍5g。服20剂后，症状消失告愈。南于患儿体虚易感冒，以玉屏风散加味调理，随访至今未再复发。

　　例2：朱某某，男，56岁，哮喘病史30年，加重半年。喘咳痰多，痰色清稀，呈泡沫状，落地顷刻化水，不能平卧，小便清长，腰酸腿软，肢凉，脉细而弦，苔白滑。诊断为哮喘。辨证：寒饮伏肺，肾阳亏虚；治宜温化水饮，温补肺肾；方用小青龙汤加减，药物组成：制附子30g(单包先煎1h)，麻黄5g，桂枝20g，干姜15g，细辛15g，五味子15g，清半夏25g，生白芍15g，杏仁10g，甘草6g。5剂，水煎服，日1剂，分庐晚2次服。服药4剂后症状明显缓解，原方加黄芪30g，人参15g，继服10剂，服药后痰喘悉平。后服补中益气丸和桂附地黄丸调理月余而愈。

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