王得宝：小议《伤寒论》卫气生成理论

　　有关卫气生成的观点提法甚多，其中影响最大的当数卫出上焦、卫出中焦与卫出下焦三种不同的看法之争。各类观点虽亦旁征博引或自圆其说，但以《伤寒论》为据加以完善者却甚为鲜见。

　　笔者在研习仲景之论时发现，作为中医第一部理法方药一线贯穿的理论与临床的经典，其中对卫气根于下焦、养于中焦、宣于上焦已有了充足的认识，故尔方能长期指导临床辨治营卫疾病而卓有疗效。故不揣简陋，试探于下。

　　1卫气根于下焦

　　在《伤寒论》太阳病上篇“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。(20)，，中，明确提出，由于发汗太过，引起体表之卫气严重不足，出现漏汗不止的症状；因为卫气虚，而使小便不能正常气化，则小便难；气为津之帅，卫气虚则不能运行津液，四肢因津液楣对不足丽出现了轻微的颤抖和屈伸不利，仲景加炮附子一枚，以从卫气之根补充卫气，让卫气泉涌而后水流自成，加之以桂枝汤调理后天脾胃，则卫气充足，可行卫气防御、温分肉及气化之功能。如“若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。等等，均体现出在卫气损伤程度较重之时，仲景以下焦肾阳为根本。当表证中出现肾阳不足时则兼顾，甚至舍弃表而只从内治疗。如91条中伤寒出现下利身疼痛等症状，突现出肾阳不足时，急当救里，而选用四逆汤，舍弃表而从根，培根则使树得以荣。

　　2卫气养于中焦

　　后世提出“肾为先天之本，脾为后天之本”，更使《伤寒论》卫气生成理论得以明示。在《伤寒论》“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(12)”尤其在桂枝汤的服用方法“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”充分的体现出人体卫气，来源于水谷，其清者为营，浊者为卫的营卫养于中焦机理。从第十二条来说，由于卫气不充足，不能完全卫外，而使其防御和司开合等功能不能正常运作，出现了汗出、发热、恶风等症状。由于汗出则营相对损失，汗出又伤及卫阳，从而使卫气更弱不能卫外则怕风。因此桂枝汤调和营卫，其本质是调理脾胃，当脾胃运化功能正常，化生水谷成为营卫才能得力。仲景一则用桂枝汤调理脾胃功能，另外用粥养来提供水谷，两者相辅相成，有桂枝汤作为铺垫，则粥能化为营卫，从而充养体表卫气之不足，有粥作为后继则桂枝汤调理脾胃作用则得以持久，卫气养于中焦则显露无疑，更是桂枝汤成为群方之祖的根基得到很好的体现。后世李东垣《脾胃论》更加强调了脾胃为升降之枢纽，把桂枝汤证之法发挥的淋漓尽致，提出的甘温除大热等等各种治法，充分的展示了卫气养于中焦的机理。

　　3卫气宣于上焦   

　　卫气经过下焦先天之气的推动，升与中焦，并中焦充养，而上至上焦，在“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉”的功能下，宣于体表，布于周身，充分发挥卫气卫外防御、司开合、温分肉，肥腠理的功能。如果卫气在上焦宣发不畅则会出现如“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之(35)”所描述的症状。由于卫气被阻而运行不畅，则出现疼痛，卫气被郁闭则出现怕冷无汗，卫气不能被宣发则会出现喘。此等症状主要是由于卫气的宣发不畅引起，关键在于上焦的宣发功能不能正常。此时用麻黄汤来宣发卫气，而麻黄作用主要是宣通身体之阳气，配合桂枝甘草，则源于《黄帝内经》中有··邪之所凑，其气必虚”，所以有卫气不足的一面，用桂枝甘草略补中焦之气。但主要病机在于卫气不畅，而不在虚。杏仁主要是防止麻黄过于宣散而用，以宣中有降来佐治。所以麻黄汤主要体现在卫气不宣的方面，此为卫出上焦的典型例子运用。“出”之意在于宣，而不在于生，但其作用则对于卫气生成有莫大关系，因为卫气的功能体现全在于此宣上，无宣发则卫气不能布散，功能就无法正常行使。因此卫气出于上焦，是卫气生成的延伸。 

　　4讨论

　　卫气根于下焦，养于中焦，宣于上焦，很好地体现出了中医遵从“道法自然”，“天人相应”的原理。《伤寒论》更是从人体生理病理出发，通过少阴和太阴的关系，从实例中明确了卫气生成的原理，并有效地指导临床。卫气根于下焦，仲景据卫气损伤程度而确定表里的用药法度，如重症的四逆辈，略轻而用麻黄细辛附子汤，以及更轻的桂枝加附子汤等，层层顾护卫气之根。卫气养于中焦，脾胃为后天之本，为卫气充养之所，当出现表证卫气不足，不能顾护其表时候，仲景投以桂枝汤，以复卫气之本，在麻黄汤中桂枝甘草的配伍，以及麻黄桂枝各半汤，及桂枝二麻黄一汤等，充分体现到卫气之本在于中焦，养脾胃则宣发有源，不会因为宣而使卫气虚，引起邪气内攻。卫气宣于上焦，是卫气功能的体现，卫气不宣则功能失常，所以仲景制麻黄汤、大青龙汤等等麻黄汤类方剂。因卫气不宣而郁闭，则出现各种症状，如恶寒、身疼、发热等；因卫气不宣而出现阳明腹气不降而太阳阳明合病等，选用麻黄汤类方，其依据均在于宣上焦之卫气，恢复卫气之功能。卫气之争本质均是从某一角度揭示卫气生成运行，从而指导临床治疗，而仲景在《伤寒论》已经从临床的角度给与很好的诠释，因此对于《伤寒论》的研究不仅可使提高我们的临床水平，而且对于治病规律以及仲景眼中的人体生理病理规律研究，可以解决我们很多中医理论中的困惑，将受益莫大。

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