马融：应重视开展儿科中药饮片剂量的研究

　　在中医辨证准确的基础上，药物剂量合适与否往往与疗效及安全性的关系最为密切。迄今为止，西药的用量是根据儿童的体重或体表面积计算，而中医则无严谨的规定，如《中华人民共和国药典》中没有儿童中药用量的记载；教科书中儿童用量也是一个较为宽泛的概念，如《中医儿科学》认为：“新生儿用成人量的1／6，乳婴儿用成人量的1／3，幼儿用成人量的1／2，学龄儿童用成人量的2／3或接近成人用量。”而且还规定：“一般病例可按上述比例拟定药物剂量，但若病情急重则不受此限制。”因此如何确定儿科患者中药的使用剂量，达到安全、有效的目的，是一个值得研究的问题。

　　1儿科医生的常用剂量

　　儿科医生的用药剂量往往参考患儿年龄的大小、个体之差异、病情的轻重、方剂的配伍、药味的多少以及医生的用药习惯等。有的医生处方药味少、药量轻，有四两拨千斤之势；有的医生处方药味少、药量重，有力大功专之用；有的医生处方药味多、药量轻，有全面轻取之意；有的医生处方药味多、药量重，专攻沉疴痼疾。   

　　然而，近年来儿科医生用药量有增大的趋势，根据中国中医科学院黄璐奇教授课题组的统计：北沙参、威灵仙、川牛膝、淫羊藿、延胡索、泽泻、五加皮、大腹皮、独活、地龙、石菖蒲、黄芩、桃仁、川芎、山豆根、川楝子等儿科用量有60％以上与成人药量相同。其中：北沙参、威灵仙、川牛膝、淫羊藿、五加皮、大腹皮、地龙、川楝子等全部超过《中华人民共和国药典》规定的药量，其余的药物有2／3超过《中华人民共和国药典》用量。超剂量使用中药的理由有二，一是：近年来中药材多为人工栽培，其有效成分不如古代天然药物；二是：古代医家使用的剂量明显大于现代用量。

　　2中药剂量的考证

　　中药剂量的多少主要是依据古代医家使用的药量，在古典医籍中，《黄帝内经》有方无量，中药剂量记载最早见于《伤寒杂病论》，然而“经方一两相当于现在几克”的问题至今颇有争议，有数十种观点，最有代表性的有两种。其一是柯雪帆等…根据国家计量总局《中国古代度量衡图集》中“光和大司农铜权”的有关资料进行换算，该铜权重2996克(现藏于北京中国历史博物馆)，按秦汉密制的单位量值和权的量级程序，此权当为12斤权，标准重量应为3000克。据此认为东汉一斤合今之250克，一两合今之15．625克。“光和”为汉灵帝刘宏年号，光和二年为公元179年，与张仲景同年代，因此，此观点最为可信。其二是李时珍的《本草纲目》“今古异制，古之一两，今用一钱可。”汪昂《汤头歌诀》“大约古用一两，今用一钱足矣。”自明清以来，我国普遍采用16进位制的“市值”计量方法，即l市斤=16两=160钱=500克，1钱=3．125克=3克。如按“古用一两，今用一钱可”计算，1两=3．125克。综上所述：对于古方剂量的两种观点是：1两=15．625克和1两=3．125克，两者相差约5倍。按《伤寒论》中名方麻杏甘石汤的麻黄计算，麻黄四两=62．5克或=12．5克，参照《中华人民共和国药典》中麻黄用量为2—9克，与后者比较接近。故此，临床药物使用剂量，应以李时珍“古用一两，今用一钱可”为宜。

　　3中药的毒性

　　人工栽培的中药材其有效成分可能不及天然药物，但其含有的农药、重金属污染等却较古代天然药物为多，一般情况下药物的毒性与药物的剂量呈正相关，剂量越大，毒性相应也越强，因此儿科医生在超剂量使用中药时，要充分考虑药物的安全性。

　　毒物是指在一定条件下以较小剂量进入生物体后，能与生物体之间发生化学作用并导致生物体器官组织功能和(或)形态结构损害性变化的化学物。中药的效用及毒性源于其多种化学成分共同作用于人体后的综合反应，中药的有毒和无毒是相对的，毒性和药效是一个事物的两个方面，用药对证、剂量用法恰当，毒性可以变成药效；反之，过量使用或滥用可引起相关脏器的损害。

　　中药的毒性自古以来即备受关注，如《黄帝内经》将有毒中药分为大毒、常毒和小毒；《神农本草经》将有毒中药列为下品；《本草纲目》载有有毒中药312种，分为大毒、有毒、小毒和微毒四种；2005版《中华人民共和国药典》收载有毒中药67味，其中不乏儿科常用之品，如半夏、白果、苦杏仁、苍耳子、重楼、川楝子等。对此，在使用有毒中药时应格外注意，避免超量或长时间使用。

　　此外，目前可供儿科使用的中成药较少，临床中儿童减量使用成人中成药的现象较为普遍。众所周知，儿童不是成人的缩影，成人药品上市前没有将儿童纳入试验观察范围，疗效难以确定。其次，成人药物的毒性评价方法较为单一，只进行血尿便常规、心电图及肝肾功能等安全性指标的检查，未能反映药物对于正处于生长发育旺盛阶段儿童生理功能的影响。因此，呼吁加大儿童中成药的开发力度，减少儿童使用成人中成药。

　　4儿科用量的研究方法

　　在临床中患JLN底用多大剂量，能达到最佳治疗效果，是儿科医生应该考虑和研究的问题，笔者认为可从以下几个方面进行探讨。

　　4．1量效关系

　　即根据不同的功能主治确定剂量：如柴胡人煎剂退热、清胆、截疟时可用12—15克(小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤)；疏肝、解郁、调经时应用6—12克(逍遥散、四逆汤)；如用于升阳、举陷，以3—6克为佳(补中益气汤、完带汤)。

　　4．2时效关系

　　根据病情的轻重、发病特点采取不同的剂量及服药方法，如《温病条辨》银翘散用法有：“病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。”再有，根据症状出现的时间选择给药的时机，如癫痫的患儿多在夜间发作，服药可采用每日两次，早服1／3量，晚服2／3量。抽动症病儿以白天发作为主，可用早服2／3量，晚服1／3量的方法。   

　　4．3配比关系   

　　使用古代经方临证时，在病机证候不变的情况下，可根据症状的轻重增减药量，如麻杏甘石汤治疗小儿肺炎(痰热闭肺证)，以喘憋为主者加大麻黄的用量；以咳嗽为主者重用杏仁；以发热较重者增加生石膏的用量。此外，依据患儿出现的其他兼症，还可选用其他的药物。

　　综上所述，如何确定中药的剂量，使之即能取得最佳的疗效，又可避免不良反应的发生是儿科医生面临的重要课题，因此，应引起儿科同道的高度重视并开展相关的研究。

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