王瑶：糖尿病周围神经病变中医研究评述

　　糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neu—r13．pathy，DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一。临床常表现为手足感觉异常，如冷凉、麻木、疼痛、蚁行感、灼热、及腹泻、泌汗异常等症状。现结合近10年相关的中医文献评述如下。

　　1  中医病名

　　糖尿病周围神经病变是西医病名，虽然中医古代文献中没有相应的病名，但古代医家对该病已有一定认识，对其病因病机、与消渴的关系以及临床表现已有记载。金代李杲《兰室秘藏》记载消渴病人有时“上下齿皆麻，舌根强硬，肿疼，四肢痿弱，前阴如冰”。元代《丹溪心法》载：“消渴，肾虚受之，腿膝枯细，骨节烦疼。”明代《普济方》：“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼”等描述，皆与DPN症状极为相似。《王旭高医案》载一消渴病人“十余年来，常服滋阴降火……近加手足麻木，血不能灌溉四末，暗藏类中之机。”“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。”《秘传证治要诀》有云：“三消久之，精血既亏，或目所见，或手足偏废如风疾，非风也。盖风者，内风是也。”可见，DPN主要以“痛、麻木、冷(凉)”为临床特点，可归人中医的“麻木”、“不仁”、“痹证”、“血痹”、“脉痹”“筋痹”、“痛症”、“痿证”等病症范畴。现代医家也有不同认识，诸如血痹”、“消渴脉痹”“消渴病痹痿病”。

　　2病因病机    结合相关文献资料，糖尿病周围神经病变的中医病机可以归纳为：气阴两虚，肝肾阴虚，脾肾阳虚，寒湿痹阻，痰瘀阻络，瘀血阻络。气阴两虚是病机关键，贯穿DPN始终，瘀血阻络是导致DPN的重要因素，燥热、湿热、寒湿、痰浊等病理演变可见于不同阶段。病机基本沿着阴虚内热气阴两虚阴阳两虚规律动态演变。病变涉及肝、脾、肾三脏，尤以肾为要。

　　DPN中医病机主要有气阴两虚挟瘀、阴虚血瘀、阳虚血瘀、瘀血阻络，病机本质为本虚标实证。多因消渴日久，耗伤正气，阴阳、气血、脏腑受损，不荣则痛或痿；另久病人络，痰瘀痹阻，不通则痛。阴阳、气血、脏腑受损是谓本虚；瘀痰阻络、脉络失养是谓标实。气阴两虚贯穿始终，瘀血阻络是病理基础，尚可兼挟燥热、湿热、寒湿、痰浊等病理因素。本病宜分为三个阶段论治：初期，阴虚燥热、瘀血阻络；中期，燥热伤阴耗气，出现气阴两伤；后期，病情反复迁延，阴阳两虚，神经损害严重。厘清病因病机病位，能更明确反映中医证型演变规律，有益于临床治疗。

　　3中医药辨证论治

　　随着循证医学理念的深入发展，DPN中医临床辨证论治思维也有新的跨越。常参考西医随病情进展可分为检查异常、感觉神经受累、运动神经受累的不同阶段，按照早、中、晚3阶段不同阶段分期分型论治。

　　早期，气阴两伤，脉络瘀阻。主症见手足麻木、疼痛，范围较局限，尚未影响其生活和工作能力。肌电图正常或轻度异常。

　　中期，阴损及阳，痰瘀互阻。四肢麻木、疼痛加重，有手套、袜套样感觉，肌肉无萎缩，工作能力受影响。肌电图异常。

　　晚期，气血逆乱，气血阴阳俱伤，痰湿瘀郁互结。四肢麻木、疼痛，甚则夜不能寐，肌肉萎缩，甚至肢体废用，丧失工作能力。肌电图异常。

　　临床上宜病证结合，据标本虚实、轻重缓急，辨证论治。此种分期辨证分型治疗糖尿病周围神经病变，不仅有利于早期诊断治疗，发挥中医“治未病”优势，而且可以明确病情的轻重程度，有利于辨证施治，还易于把握病症的发生发展规律，发挥中医药治疗优势。一些代表性的治疗方法如下。

　　3．1益气养阴活血法

　　研究表明，益气活血治疗DPN有较好的疗效。有学者用补气活血复方治疗DPN 34例，总有效率88％。周静等在基础治疗加服益气活血通脉汤(黄芪、丹参、当归等)治疗本病35例，60天后，总有效率80％。另有学者运用益气活血汤及虫类药(黄芪，太子参、当归等)治疗本病在临床综合疗效，血流变学指标改善方面，明显优于对照组。

　　有将59例DPN患者随机分组，在基础治疗后，治疗组加用益气养阴活血复方(黄芪，西洋参，山药等)，每日3次，30天后结果显示治疗组的总有效率明显高于对照组。以益气养阴活血法(黄芪，知母、花粉等)治疗本病，每日3次，3个月后：两组患者与治疗前比较在神经传导速度、足背静脉的血流灌注量、右食指微循环血流灌注量及血液流变学等方面均有较为明显的改善。丁立峰采用益气养阴活血化瘀中药(黄芪，苍术、红花等)治疗DPN43例，总有效率90．7％。

　　3．2温阳祛湿活血法

　　临床也常根据不同病程阶段，应用温阳活血通络法。黄芪桂枝五物汤合四藤汤加减治疗本病，结果证明该方可明显改善临床症状。益气活血温阳法(人参，黄芪，桃仁等)治疗8周可明显改善血液流变学各项指标。

　　以温阳祛湿通络法(阳和汤与稀桐丸合方加减)治疗DPN 47例，可显著改善DPN患者症状及神经传导。应用通络糖泰方治疗DPN64例，可显著改善症状、提高拇趾振动觉与右腓总神经感觉传导速度(RSCV)，降低全血组织胺、红细胞山梨醇、5-羟色胺。

　　3．3活血化瘀法

　　糖神安汤剂(葛根、牛膝、乌梢蛇等)治疗本病32例，每日3次，30天后，总有效率为90．63％。活血化瘀祛风通络复方(桃仁、红花、当归等)治疗本病30例治疗组显效率为90％。

　　4单昧中药治疗

　　实验证明，刺五加有扩张血管、疏通微循环、增强免疫功能、消除自由基等作用，可促进神经病变的尽快修复。丹参能抗氧自由基、阻止钙离子向细胞内流动、扩张血管改善微循环、降低血黏度、改善血管和营养神经。当归及有效成分轲魏酸钠能明显抑制血小板聚集、降低血浆纤维蛋白血浓度、延长凝血酶原时间、改善微循环。黄芪、熟地、桃仁、桂枝有抑制醛糖还原酶的作用，从而抑制山梨醇的产生和蓄积、维持正常的肌醇浓度、改善神经传导功能。葛根、细辛可明显减少糖尿病大鼠坐骨神经AGES含量，从而对DPN有一定防治作用。人参、半夏含有亚油酸，能对抗氧自由基损伤，改善代谢障碍。桑叶可抑制血糖的升高，可预防和治疗糖尿病。近年来，中药提取物被广泛用于治疗DPN并取得令人满意的疗效。主要包括刺五加注射液、当归注射液、灯盏花素注射液、注射用葛根素、鸡矢藤注射液等。

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