李怡：中医药研究治疗糖尿病的几点思考

　　蒋国彦先生在《实用糖尿病学》一书中比较详尽地描述了中医认识治疗糖尿病的历史沿革，列举了众多文献古籍，证实中医药在糖尿病及其慢性并发症等各个阶段具有调节血糖，改善临床症状、体质因素等综合防治作用。但因历史的局限，中医药最初对糖尿病的认识仅限于简单的临床症状描述及朴素的病因病机证候阐释，没有具体的参考指标，对并发症的认识不够系统，对预后转归知之不多，防治也相对模糊，不甚确切。虽经数千年的不断实践检验、归纳、总结，逐渐形成了独特的学术体系，但仍有诸多不足之处需补充、规范。现不揣拙陋，试从以下方面谈几点体会和思考。

　　1控制血糖

　　糖尿病是由于胰岛素的分泌不足和或胰岛素抵抗所致糖、脂代谢异常并引发全身代谢紊乱的疾病。目前西医有九类控制血糖的药物和相对完善的辅助治疗措施，糖尿病的药物治疗长期以来西药一直处于主导地位，如何减少西药用量和种类，减少药物不良反应，增加控制血糖的效果，是中医临床医生面临的工作之一。

　　整体观念和辨证论治是中医学的两大特点，中医认为糖尿病的发生、进展、转归、预后都是因整体内环境的失衡后所引发的局部表现和血糖指标异常，因此治疗上立足于辨证论治，注重整体调理，可以明显改善患者的自觉症状，而且毒副作用小，安全性高。此外，中医药可以针对不同的个体，不同病程过程中的不同阶段的证候表现，把众多具有不同药性特点的调节血糖的中药灵活巧妙地组合在一起，充分体现个体化诊疗的优势，同时还具有辅助调节血脂、血压，改善血液流变学等作用。但大量的临床研究提示我们，中药的靶点降糖作用远不如西药快、强，对血糖很高的患者，如果不能快速安全解除糖脂毒性，使其达到理想水平，恐怕中医药也很难发挥其优势。   

　　2血管并发症的防治

　　现代医学无论是经典的UKPDS或DCCT研究，还是近年相继揭晓的国际化多中心、大样本、前瞻性的循证医学研究提示，单纯控制血糖，并不一定能阻止血管并发症的发生与进展。

　　中医药防治糖尿病血管并发症有效，早已得到大部分临床医生认同，已成为中医药的优势之一，但因其研究方法和评估体系或多或少地存在缺陷，也就不可避免地受到诸多质疑。以往的临床研究普遍存在观察周期短，样本量小，影响因素多(尤其是西药)，试验方法西化不符合中医个体化模式和核心理论要求，还有医疗体制局限，患者依从性差等等，所以结果仅供参考，不具权威性。而今虽已有多中心、一定样本量、前瞻性的研究资料，但相对中国如此人口大国，还需更大样本的临床流行病学调查以及长期临床观察和试验数据予以补充完善，方能证实中医药的作用，真正体现中医药的疗效。

　　3单味中药研究

　　尽管西药降糖的效果有目共睹，由于不断出现的不良事件，其安全性也愈加受到关注，近年来的临床和实验研究证实单味中药治疗糖尿病疗效稳定，不良反应少，且可改善临床症状和有效地防治并发症的发生进展，有着西药不可替代的作用。随着糖尿病认识的不断深入，现代先进技术手段的引进与应用，为中药的研发开辟了广阔的领域。从1978年由张惠芬、迟家敏教授牵头的北京医院糖尿病研究小组进行了50种中药的单味药煎剂或中成药降血糖作用研究提示桑白皮、桑椹、天花粉、五倍子等11种有显著降糖作用开始，又相继出现了众多单味药研究的报道。经阅读大量文献后，不难看到目前有关单味中药治疗糖尿病的基础研究尚少，虽揭示了一些可喜的苗头，但多为浅层次的低水平重复。所以进一步运用现代科学技术手段加强方药作用的基础研究和中药有效成分的提取及相关药理研究，筛选疗效确切、起效快，经得起重复的单味中药是当务之急。然而，尽管单味药降糖作用的研究十分必要，但一味地追求单味药的有效成分及作用机制的研究又不完全符合中医基础理论，容易误导临床辨证论治。

　　4复方中药研究

　　８０年代以来则主要开展对复方中药降糖作用的临床与动物实验研究，随着研究的不断深入和广泛，近年来的研究重点又逐渐转移到对并发症和糖尿病前期的防治，尽管复方中药的作用机制用现代医学的理论和技术方法是解释不清楚的，但毕竟与中医整体辨证的理论是相符的，其作用往往是多靶点、多途径的综合作用，对并发症和糖尿病前期的防治也显露出巨大的潜力。

　　截止到2007年12月，我们查询的国家食品至品监督管理局审批颁布的治疗糖尿病中药共计3个品种，若将成分和功能主治相同，而剂型不一白药物合并后，尚有28种。涉及丸剂、胶囊、口服液颗粒剂、片剂、注射液6种剂型。其中仅1种是从中药材中提取的有效成分，2种为中西药并用，其余土为中药复方。经药理研究和l临床试验证明：这些中药均具有降低血糖和／或改善脂质代谢等作用。临床用于轻、中度2型糖尿病，证属气阴两虚、气虚内热、气阴两虚挟瘀、脾气不足、肾阳亏虚等，其组方均较好体现了中医辨证论治之长处，并兼顾了益气、养阴、补肾、健脾、清热、活血化瘀等整体辨证观念。尽管有如此众多的产品问世，但始终未能在防治糖尿病及其并发症中占主导地位。

　　5基础研究

　　近年来糖尿病中医药在基础研究领域做了大量的工作，有针对性地应用新技术、新方法，在细胞、分子水平的多方位、多靶点探讨了中医药的部分可能作用机制，取得了许多有价值的研究成果，但同时也存在不少问题，难于重复及推广。

　　基础研究的基本条件是要制造与临床实际基本吻合的动物模型，以解释在人体难为或不能为的问题，不能没有选择，否则将影响对某些问题的正确判断，甚至误导。如何根据研究内容的需要选择相应的模型，并不是一味地追求价格较高、饲养条件苛刻的自发模型就能说明问题，越来是选择重复性、稳定性差且与人类的自然发病过程有差距的药物诱导模型就能草率得出结论，而应选择与人类自然病程比较接近，且使用经济、有相对的稳定性的较为理想的动物模型。不仅如此，还应当注意的是人类和动物毕竟有诸多差异，动物不可能具有人类的相关证候，复方中药的研究尚存在方证脱节、靶点和整体分离等等许多问题。

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