郭路通：脾胃学说在十二指肠溃疡治疗中的运用
十二指肠溃疡属中医学“胃脘痛”范畴。由于本病非一时所成，“久病成虚”。笔者认为，无虚不溃，故在治疗上多采用补虚之法。李东垣治病重视脾胃，并强调脾气升发的一面，因此，他在治疗上的特点，突出地表现为对脾胃升阳益气药物的运用和处方。笔者在确诊十二指肠溃疡的病例中，结合李氏脾胃论的重要思想，谈一谈在治疗中的一些体会。
病因病机
1．饮食因素：五谷人口，藏于肠胃。食入过量，胃纳超常。脾胃较强仍能运行，若反复如此，使脾胃的腐熟功能负担加重，久则损之，使脾胃运化无力。故有“饮食自倍，肠胃乃伤”之说。饮食失常：食而不食，致胃饥不得受水谷；不食而食，则胃不饥又复受纳，使胃失其常道，脾的运化失其常理，也是病因之一。饮食的温寒失调，也能致伤脾胃。寒则气收，温则气行。饮食其性过寒则伤胃阳，过温则亦伤胃阳，所以有“水谷之寒热，感则害于六腑”之说。若饮食不节，寒温不适，则脾胃乃伤。人以水谷为本，若过食肥甘、厚腻之食，不以水谷为餐，五谷太过，则伤胃。胃伤则“胃为气逆，胃哕”，脾伤则“脾吞”。总之，饮食过量、失适、温寒不调、五味偏嗜，均能损伤脾胃。
2．七情所伤：长期情绪紧张，思虑重重，餐后用脑，均可使肝气不得疏泄，气机不畅而气郁、气滞，气郁犯胃，致胃气不降，不健运而影响受纳运化功能。性格内向之人，心绪常不畅，稍有外因刺激，也能使肝气疏泄逆乱，从而影响脾胃，致运化失职。总之，七情所伤，导致肝气疏泄不及而郁结，使木失条达而阻碍脾的运化，使脾不健运，积滞成患，影响胃气的正常下降，食滞于胃，气滞于胃络，则胃络伤，胃络气滞，久而成瘀，瘀滞血脉，血不环运，久而肌破，或出血，致成溃疡之患。
辨证分型
1．脾胃虚寒：胃脘隐隐作痛，绵绵不断，进食得温痛止，饥寒痛甚，伴有气短，言微易乏，四肢无力，久病体瘦，大便溏泻，舌淡或胖，脉虚缓。
分析：上腹者，乃胃脘之所在。脾气虚弱，气行缓慢，则隐隐作痛，绵绵不断。温能散寒行气，气得温则寒散气行而痛止。虚治以实，故进食缓解。由于脾气虚弱，言语不得中气之助，故言语无力，气短。气虚运化无力，故便溏。脾主四肢，脾虚则四肢无力。脾主肌肉，久病必虚，脾虚则体瘦或胖。舌淡或胖有齿痕，乃为脾虚之象，气不足以运血充体，故脉虚缓。治疗根据虚则补之，实则损之的原则，用健脾益气、温中散寒之法。方用黄芪建中汤合理中汤加减。
2．肝郁脾虚：情绪紧张，时叹息，易怒，上腹不适，或略有疼痛，矢气则舒，易疲乏，言语无力，便溏，或便先硬而后软，或有便血，舌淡红，苔薄白，脉弦而虚。
分析：肝主情志，情绪波动，肝失疏泄，则为气郁；气郁则叹息，易怒。气机不行，及胃则食不易下，及脾则胃脘胀、纳呆。气不行则腹不适。由于气郁而气滞，滞久成瘀，瘀则气血不行，在胃则上腹疼痛，血瘀肠道则便血，久病必虚，脾虚不摄血则反复出血。弦为肝脉，肝失疏泄则脉自弦。本证采用急则治其标，缓则治其本的原则，先解除精神因素(即肝郁)，再治其脾虚。方用逍遥散加减，后拟健脾益气，消瘀生新，以促进溃疡愈合，方用黄芪白及丸。本方以白及消瘀为主药；黄芪补中益气，助白及以生肌愈溃。
典型病例
例1．患者，男，36岁，1998年4月17日来诊。主诉：胃脘疼痛2年，每天饥饿时隐隐作痛，绵绵不已，得温得食则疼痛消失，伴体乏无力，便溏，时有黑便。经钡透确诊十二指肠球部溃疡。经服甲氰咪胍、安络血等，大便色已正常，但症状如前，舌淡边有齿痕，脉虚缓。辨证为胃脘瘀滞(脾胃虚寒)。治宜健脾益气，温中散寒。方用黄芪建中汤合理中汤加减。处方：炙黄芪259，白芍、白术、制附子、木香各10g，炙甘草、干姜5g，大枣7枚。
复诊：服上药3剂，症状明显减轻，嘱其按原方继服10剂，诸症痊愈，随访至今未复发。
例2．患者，男，3g岁，2000年g 月12日初诊。主诉：每于精神紧张时则胃脘部不适，胃纳减少，时或腹胀，易怒。近半月来胃脘部疼痛加剧，反复黑梗，实验室检查：大便潜血(HH)。钡透确诊十二指肠球部溃疡(大面积)，伴面色苍白，舌淡红，苔薄白，脉弦虚。辨证为胃脘痛(肝郁脾虚)。治宜疏肝健脾。予逍遥散3剂。复诊：疲乏无力，舌脉同前，觉疼痛减轻，改服黄芪白及丸，其后随访，无自觉症状，钡透见溃疡面愈合。
讨论
本病非一时所成，久病必虚。就肝郁脾虚证候来讲，表面看肝郁是实证，精神因素的刺激解除，虚证便出现，所以肝郁脾虚者，肝郁是标，脾虚是本，故在治疗时，根据临床情况而定，在没有便血情况下，先治肝郁，再治脾虚，或肝郁脾虚同治。脾胃虚寒者，根据损其脾者调其饮食、适其温寒的调理原则，给以系统的治疗，一般治愈后复发少。肝郁脾虚者，常因精神因素、工作环境所致，易诱发情绪激动，治愈后复发可能性较大。故在平时生活工作中，需陶冶性情，保持愉快的心情，必要时常服逍遥散，以防复发。
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