马建栋：论取象思维在中医临床中的创造性作用

　　取象思维作为一种重要而又独特的认知方式，其特有的创造性一直是诸多学者研究的重点。有学者认为取象思维是历代医家采用的最主要方法和技巧，恰当的应用，不但能够阐明深奥的医理，更重要的是能够发现新的规律，创造新的学说…。有的学者则进一步指出：“取象思维有其大脑结构功能上的根据，注重大脑各部分功能协调发展，能够表达概念思维所难以充分表达的意象知识，因而具有很强的创造功能。”“当建立了未知之象与已知之象内在联系之后，已知之象所涉及的象的关系网络就会自动将未知之象纳入其中，从而扩展象的关系网络的广度和深度。人们由此可以浮想联翩，使想象力和创造力得到极大的发挥。

　　而创造性思维作为人类思维能动性发展的最高表现形式，按其本性，它并不排斥任何一种曾在人类思维发展史上起过积极作用的思维形式。相反，它正是从各种具体的思维形式中吸取营养而获得创造力的。创造性思维不能被归结为某一具体的思维方式，它比任何思维形式都更复杂、更全面、更活跃，因而也就更具有变革性、开放性、独立性和新颖性。取象思维作为创造性思维的重要方式之一，具有创造性思维的特点，它所具有的这些特点，对中医临床起到了很大的创造性作用。本文结合中医临床案例，以期讨论其独特的创造性。

　　一、思维方向的求异性

　　创造性思维，顾名思义，它不是简单地重复以往人们的思维过程，而是以“新、独、特”的差异性来标新立异的。故此，人们往往也把创造性思维称为求异性思维。异是对创造性思维的基本要求，它贯穿于整个思维过程中，成为人们进行思维创新的目标导向。就取象思维本身来说，它也不是某一种单一的思维形式，而是由多种思维有机的结合在一起的综合体。在综合性思维中，可能既包含有抽象思维，又包含有形象思维；既有发散性思维，又有收敛性思维；既有逻辑思维，又有非逻辑思维。无论取象思维具有哪种思维方式的特点，只要能够给我们提供某种机遇，即对问题产生不同的认识，就说明它具有求异性。

　　案例一：滑伯仁治一妇人产难，七日而不乳，且食甚少。伯仁视之，乃以凉粥一盂，捣碎枫叶煎汤，调饮之，旋乳。或问其理，滑日：“此妇食甚少，未有无谷气而能生者。夫枫叶先生先落，后生后落，故以作汤饮也。”

　　此案例中，元代医学大家滑伯仁就是应用了取象思维，由妇人之生子产乳的生理现象联想到我们习以为常的“枫叶先生先落，后生后落”之自然现象，而对患者采用了不同于其他医者的治疗方法，最终获得良效。这也充分说明了取象思维的求异性特点。

　　案例二：杨贲亨，鄱阳人，博群书，精脉理，每心计造方。有患饥者，诸医以火症治。亨久思之未得，顷见堂上之木自仆，乃为湿气所蒸致朽，忽悟水能消物，不独属火，此湿消耳。遂投热剂而愈。此案例的医者杨贲亨应用了取象思维，由自然界“湿”也能消物之“象”，而使他对患饥者之病因产生了不同于其他医者的新认识，同样是取象思维求异性的表现。

　　二、思维结果的开拓性

　　求异性是从别人习以为常的地方看出问题，而开拓性则是一种特殊的求异性。它带有探索性的思维过程和思维结果，是在前人未曾达到的水平上进行创新的结果。与求异性相比，开拓性不仅体现了异，更重要的是这种异具有首创性。大科学家牛顿，从苹果的掉落这一常见现象看出问题而发现万有引力定律。他所采用的思维方式就不仅仅具有求异性的特点，更重要的是其开拓性特点。取象思维方法就其思维的结果而言，就具有明显的开拓性。如上海市名老中医王翘楚教授以“天人相应”理论为指导，发现花生叶“昼开夜合”与人“入夜则寐，入昼则寤”一致，因而提出可能有共同物质基础，存在某种促睡眠物质。从临床、药化、药理、毒理、生药、文献和制剂工艺等进行了系统研究，主持的“落花生枝叶治疗失眠症的临床疗效和有关药学研究”荣获2001年上海市科技进步三等奖。王教授由我们习以为常的花生叶“昼开夜合”自然现象，联想到“入夜则寐，入昼则寤”的生理现象，从两种现象的相似而得到启示，提出问题，解决问题，最终取得了创造性的成果。与上述元代滑伯仁治病案例相比，这就不是一般的求异了，而是一种从未有过的具有首创性的求异性——开拓性。由此可知取象思维尤为可贵之处是其思维过程为开拓性提供了一种机遇。如果我们能够把握这种机遇，并通过一系列的科学研究，就会取得开拓性的成果。

　　三、思维结构的灵活性

　　灵活性是指思维结构灵活多变，它能使思路在关键时刻得到及时转换、变通。这是创造性思维的一个重要条件。在普遍联系、天人相应理论指导下应用的取象思维方法，其灵活性也就不言而喻。案例一：王某，男，53岁。初诊：1985年7月。主诉：患慢性活动性肝炎、肝硬化八载。近三个月齿龈顽固衄血，日夜不止，经多方治疗无效。诊查：面色晦暗，神情萎倦，头颊赤痞，红缕甚多，齿龈渗血，盈口而出。舌暗赤，苔黄腻，脉细涩弦。肝脾均肿大质硬。肝功谷丙转氨酶86U，乙型肝炎表面抗原阳性。

　　辨证：温热邪毒，久蕴肝脾，瘀血内停，血不循经。

　　治法：清化湿热，祛瘀止血。

　　处方：茵陈15g，黄芩10g，桃仁10g，红花3g，生甘草6g，生地黄15g，茜草根20g，苦参10g，赤芍15g，5剂。

　　二诊衄血已停，诸恙好转，诊其面晦有减，龈衄确已停止。原方加大小蓟各20g，嘱再服。

　　此后患者守方进药25剂，衄血不再重现。五诊之后，去黄芩、苦参、桃仁、红花，加南沙参、鳖甲、白术、黄芪等育阴、益气、和血、软坚，共诊15次。观察2年，病情稳定，肝功基本正常，照常工作。

　　此为徐迪华合用活血化瘀法速止慢活肝、肝硬化顽固性衄血一例，一在解释为何用活血化瘀法时，徐氏指出：昔鲧治水，用堵流之法而水益泛滥，禹反其道而行之，用疏导之法而泛滥止。本例衄血六年不愈，既非血热妄行，又非单纯脾不统血，故前医用清热凉血、固脾摄血等法无效。徐氏总结前医之治疗经验，联想到“禹治水”，反其道而灵活地采用了活血化瘀的方法，结果出血速止。

　　案例二：刘某，女，45岁。初诊：1978年5月16日。主诉：过去患过肾炎、肝炎，已愈。一年前劳动搬石头，努力过度，尿即涌出，从此每当咳嗽，应声尿出，冷天易发，逐渐加重，现在热天亦发作。此次犯病已一月又半，经治不愈，苦恼万分。

　　诊查：面色淡黑，微有浮肿，舌质润，微有浅黑薄苔。脉来沉而无力，右寸、尺尤为明显。

　　辨证：有肾炎病史，肾病累及膀胱，又因努力而迫使尿出，是其明证也。

　　治法：益火之源法，投以甘草干姜汤而加大分量。

　　处方：甘草50g，干姜80g。

　　水煎服，一日三次，每次服一饭碗。

　　二诊：服药有效，但不能完全控制，每咳时有尿涌出，但尿量渐少。诊其脉象视其面色仍然淡黑。按十二经色，淡黑属膀胱。经云：“咳不已膀胱受之，咳则遗溺。”此则属于膀胱咳也。益火之源未能消其阴翳，则以围魏救赵之法治其膀胱，用仲景茯苓甘草汤加羌活而引药力上行。

　　处方：茯苓50g，桂枝30g，羌活10g，生姜30g，甘草50g。

　　水煎服，一日三次，每次一饭碗。

　　此案例中，现代名医彭静山用围魏救赵法治愈了膀胱咳。“围魏救赵”法是孙子兵法中通过围困魏国而解赵国之危的方法。将此用于临床治疗则指一脏腑有病而通过治另一脏腑达到治疗目的。咳嗽先施以甘草干姜汤，益火之源，未能大效，彭氏应用取象思维方法，由此而联想到兵法上的围魏救赵，使思路在关键时刻得到及时转换、变通，咳嗽而治其膀胱，使膀胱功能恢复正常，则诸症皆愈。这也充分体现了取象思维的灵活性特点。

　　以上两例，就说明了取向思维的灵活性。取象思维的灵活性，是其具有创造性的重要条件。

　　四、思维进程的顿悟性   

　　思维进程的顿悟性是指思维在时间上以一种突然降临的灵感，标志着思路的突破。创造性思维虽然没有一个通行的模式，但也并不是变化无常的。它大体上经过两个阶段：第一阶段是准备阶段，也是知识的积累阶段。创造性思维能力要经过长期的知识积累、素质磨砺才能具备，而取象思维同样也离不开丰富的知识结构、吃苦耐劳的品格。这时，思维活动基本上按常规思维进行，应用概念或具体形象进行逻辑推理或组合拼接，为灵感、直觉的发生创造条件。第二阶段是顿悟阶段。经过苦思冥想，或受外界某种刺激，或潜意识突然上升为显意识，使思维主体产生豁然贯通之感。

　　案例：黄子厚治一富翁，病泄泻弥年，礼致子厚治之，诊疗数旬不效。子厚曰：予未得其说，求归。一日读《易》至乾卦天行健，朱子有日：天之气运行不息，故阁得地在中间，如人弄碗珠，只运动不住，故在空中不坠，少有息，则坠矣。因悟富翁之病，乃气不能举为下脱也。如持水滴吸水，初以大指按滴上窍，则水满筒，放之，则水下流无余。乃豁然悟日：吾能治翁症矣。即往，至则为治，艾炙百会穴(督脉穴)，未三四十壮而泄泻止矣。

　　在此案例中，医者开始“诊疗数旬不效”，“未得其说，求归”。后来读《易》而得到启发，“乃豁然悟”，最终治愈了患者。由第一阶段向第二阶段的过度，是受《周易》取象思维的启发而顿悟。

　　又如我们上文提到过的患饥患者，医者“忽悟水能消物，不独属火，此湿消耳，遂投热剂而愈”，同样体现了取象思维的顿悟性。

　　在我们面对问题、困难束手无策的时候，具有顿悟性特点的取象思维方法使我们的思路豁然开朗，有一种“柳暗花明又一村”的感觉，它能够开创一种新局面，使问题得以解决。

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