李晶：运用望闻问触对腹痛患儿进行分诊的体会

　　腹痛是小儿常见症状之一。引起腹痛的原因很多，几乎涉及内、外等各科疾病，在治疗方法上，有些腹痛急需手术，若误诊、漏诊、延误手术则可造成严重后果，甚至危及患儿生命。患儿年龄小，不会或不能描述病情，全靠护士细心观察。笔者通过望、闻、问、触的方法进行快速预诊，分诊时间2-5 min，准确率明显提高，现报告如下。

　　1临床资料

　　我院门诊2008年1月3日至2008年12月31日共接诊腹痛患儿5124例，其中男2811例，女2313例；年龄最大者l6岁，最小者为6 h新生儿；外科腹痛需急诊手术者568例，其余为内科、感染科及其它科的腹痛；手术分类为肠梗阻145例，急性阑尾炎203例，嵌顿疝76例，肠套叠91例，消化道穿孔致弥漫性腹膜炎29例，麦克尔室症13例，过敏性紫癜3例，食道破裂1例，盆腔异物l例，消化道大出血1例，坏死性小肠炎5例。

　　2分诊方法

　　2．1望诊望诊是预诊工作的第一步，也就是对患儿察言观色。笔者从看到患儿第一时间起，就迅速目测其面色、表情、姿势、体位等一般情况。观察腹部有无外伤、疝气肿块等。尤其要注意观察有无腹胀、肠型、肠蠕动波，若有明显的肠型或蠕动波，提示有肠道梗阻，属外科急症；如面色苍白，出汗，表情痛苦，烦躁不安，下肢蜷曲或伴有发热、呕吐、便血、腹泻等症状，表示病情危重，需紧急救治。不同年龄患儿腹痛好发疾病各异，如肠痉挛多见于3个月以下的婴幼儿，常由于喂养不当或吞咽过多空气所致；肠套叠、嵌顿疝及肠道感染多见于2岁以内小儿；胃肠感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、腹型癫痫、过敏性紫癜等以年长儿多见。

　　2．2闻诊闻诊就是凭借嗅觉闻气味。如有机磷农药中毒可闻及大蒜臭味；低位性肠梗阻的患儿呕吐物呈粪臭味；幽门梗阻的患儿呕吐物呈腐败酸味；酮症酸中毒可闻到烂苹果味；患儿口臭、苔厚多为胃炎，消化不良；夏季过食生冷食物、瓜果、冷饮等伤脾胃，呕吐物带有酸味。

　　2．3  问诊问诊就是要仔细询问病情、病史。询问要详略得当，认真倾听患儿家属的主诉，重点了解腹痛发生的时间与原因，有无食不洁食物或过敏性食物，腹痛发生的急缓，腹痛的性质、部位，有无伴随症状等。

　　2．3．1  询问腹痛发生的急缓发病急骤或阵发性加剧为外科疾病，如急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、肠套叠及腹股沟嵌顿疝等；发病缓慢、疼痛持续者常为内科疾病，如肠蛔虫症，胃及十二指肠溃疡，胃炎、肠炎及病毒性肝炎等。

　　2．3．2了解腹痛的性质  阵发性疼痛或绞痛多为有梗阻性疾病；若局部喜按或热敷后腹痛减轻者常为胃、肠、胆管等空腔脏器痉挛；持续腹痛加剧多属于胃肠穿孔；持续顿痛，改变体位时加剧、拒按，常为腹腔脏器疾病；隐痛多见于消化性溃疡；放射性痛多见于大叶性肺炎引起同侧上腹部疼痛。腹部器质性病变的疼痛特点为：(1)持续性钝痛，阵发性加剧；(2)局部压痛明显；(3)有腹肌紧张；(4)肠鸣音异常。

　　2．3．3明确腹痛的部位如右上腹痛常见胆道蛔虫症、病毒性肝炎以及同侧的胸膜病变或大叶性肺炎；剑突下疼痛见于消化性溃疡、胃炎等；右下腹痛以阑尾炎及肠系膜淋巴结炎可能性最大；左下腹痛要想到便秘戡菌痢的可能性；脐部疼痛以肠蛔虫及急性肠炎为多见；全腹剧烈疼痛，伴高热及全身中毒症状多提示原发性腹膜炎；沿输尿管部位的绞痛，伴腰痛者，应考虑尿路结石的可能；但有些疾病可能与病变部位不一致，如阑尾炎最早可在脐周、中、上腹痛，6—12 h后转移至右下腹痛。

　　2．3．4判断腹痛与伴随症状的关系  注意腹痛与发热的关系，先发热、后腹痛多为内科疾病，如上呼吸道感染、扁桃体炎常并发急性肠系膜淋巴结炎；反之，先腹痛、后发热多为外科疾病，如阑尾炎、继发性腹膜炎等。更应注意腹痛与伴随症状属于哪一个系统，如腹痛伴发热则为呼吸系统疾病；伴恶心、呕吐、腹泻、便血等多为胃肠道疾病；伴尿频、尿痛或浓尿，多为泌尿系疾患；伴黄疸者多系肝胆疾病。阵发性腹痛伴频繁呕吐、腹胀、不排气、不排便者，常提示有梗阻；伴中毒性休克多见于胃肠穿孔、急性坏死性小肠炎、急性胰腺炎、弥漫性腹膜炎等。

　　2．4触诊在问诊的同时，迅速进行体查，准确快速地监测患儿体温、脉搏、呼吸、血压，以判断疾病的严重程度。腹部触诊的关键是先取得患儿合作，年长儿力求让他指出疼痛部位，从非疼痛部位开始触摸，逐渐移向疼痛的部位。注意手要温暖，动作轻柔缓慢，在触摸的同时注意观察患儿表情、局部是否拒按。哭叫程度等。若全腹柔软、疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症。阑尾炎，右下腹明显压痛，同时有反跳痛，肌紧张；全腹肌紧张、压痛、反跳痛者，提示有腹膜炎或腹内空腔脏器穿孔；肠套叠可于右上腹或脐上触及腊肠样肿物；蛔虫性肠梗阻，可触及条索状物；先天性肥大性幽门狭窄，可于肋骨下缘与右腹直肌间触及橄榄样肿块。

　　3分诊结果

　　运用以上望、闻、问、触方法，分诊准确率达到了95％以上，保障了急腹症患儿的抢救治疗时间，提高了抢救成功率。同时缩短了病人候诊等待的时间，使患儿能够得到及时治疗和合理处置，提高了医疗护理质量，减少了护患矛盾，避免了医疗纠纷的发生。2008年全年无1例因分诊、漏诊、误诊而引起的医疗纠纷，获得了医院对门诊分诊工作的好评，1名分诊护士因此被评为先进工作者。

　　4小  结

　　婴幼儿多无自诉腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性质、部位，作为孩子的父母及监护人也不能完全了解和说明。所以，对腹痛患儿的正确判断就有赖于预诊护士的细心观察，耐心询问，全面诊查。因此，对分诊护士有较高要求：(1)不仅要有高度的责任心，还要有丰富的理论知识和临床经验，做到稳、准、快而有预见性的分诊，必须是有5年以上临床工作经验的护师与主管护师。(2)具有良好的心理素质和职业道德，要有以人为本的服务理念，处理冷静、果断、敬岗爱业。根据每一个患儿的不同地域、民族、文化背景、家庭背景及经济条件等，利用所积累的知识正确评估患儿。(3)除具备专业知识外，还必须掌握边缘学科，如心理学、行为医学、社会医学等。具有良好的沟通能力，理解尊重、关心和体贴患儿及家属，仪表端庄，行为规范，言语温柔，为患儿提供高质量的护理服务。

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