赵伟：糖尿病浊毒内蕴刍议

　　糖尿病的防治一直是医学界竭力探讨的课题。目前，“浊毒致病论”日益受到医学界的积极关注，有关解毒化浊药物防治糖尿病及其并发症的报道不断涌现，为糖尿病的防治指出了一个新的可行的方向，对糖尿病的发病学及治疗学作出了贡献。然而，目前尚无糖尿病浊毒内蕴的系统论述，本文论述了古今对浊毒与糖尿病的认识，并就这一问题进行探讨。

　　1中医学对浊毒的认识

　　古医籍对浊毒无系统论述，散在于“浊”与“毒”的描述之中。浊者，不清也，指液体不清亮。《篇海类编·地理类·水部》载：“浊，不清也。”《释名·释言语》谓：“浊，渎也，汁滓演渎也。”浊亦指不干净、混乱。《汉书·诸葛丰传》日：“邪秽浊溷之气上感于天，是以灾变数见，百姓困乏。”浊者，害清之邪气，《温热论》：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”浊有内外之分，外者乃自然界秽浊之气，内者为人体异生之病理产物，其性黏滞，易结滞脉络，阻塞气机，致病缠绵难愈。毒的本意指毒草。《说文解字》载：“毒，厚也，害人之草。”《金匮要略》云：“毒，邪气蕴结不解之谓也。”毒邪分外毒与内毒，外毒指外来侵袭机体并造成损害的一类病邪，内毒主要因脏腑功能与气血运行紊乱使机体内生病理产物不能及时排除，蕴积于体内而化生内毒。“毒”性暴戾、顽固、多发、内损，其致病表现为凶险、怪异、繁杂、难治。浊与毒因性质类同而极易相生互助为虐，故以“浊毒”并称。目前认为浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素，同时也是指由多种原因导致脏腑功能紊乱、气血运行失常，机锋内产生的代谢产物不能及时排出、蕴积体内而化生的病理产物，浊毒之病理特性兼“浊、毒”两者之长，其致病更加广泛、凶险、怪异、繁杂、缠绵难愈、变证多端，甚至转为坏病。目前发现多种慢性难治性疾病均与浊毒有关，糖尿病及其慢性并发症的多发性、繁杂性、迁延性、反复性及难治性等病理特点与浊毒致病的病理特点完全相符。

　　2  中医学对浊毒与糖尿病的认识

　　浊毒与消渴的关系在中医学理论体系中早有阐述，主要体现在两方面：第一，发病学方面，《素问·通评虚实论》：“消瘅……肥贵人则膏粱之疾也。”《素问·奇病论》日：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《灵枢·五变》“余闻百病之始期，必生于风雨寒，外循毫毛而人腠理……或为消瘅……五脏皆柔弱者，善病消瘅”，“夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒……怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臆皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。刘河间《三消论》亦说：“此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”这些理论较为系统地描述了消渴的发病机理：素体肥胖，痰涎壅盛和／或饮食肥甘，脾胃受损，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴；外感邪毒，脏腑功能受损，气血津液代谢失常可致消渴；五脏柔弱则正气亏虚，肺失敷布，脾不藏荣，肾不藏精，导致津液或精微输布障碍而致消渴；情志失调，肝气郁滞，肝失疏泄，脏气失和，气血津液代谢异常，阴阳水火调节失衡，消渴由生；瘀血停滞，郁而化热，热盛伤津和／或气为血阻，津液不布而发消渴。由此可见，中医学理论认为，消渴的发病与外感邪毒、痰湿、水饮、瘀血等病理产物的代谢失常密切相关，而根据浊毒理论，痰湿、水饮、瘀血等病理产物聚集日久均可化生“浊毒”，因此，消渴的发生与浊毒密切相关，浊毒可致消渴，而消渴又可产生浊毒，两者互为因果，形成恶性循环，致病缠绵难愈，变证峰起。第二，治疗学方面，《素问·奇病论》日：“……转为消渴，治之以兰，除陈气也。”其中明确提出用芳香化浊之品治疗消渴。张仲景所创白虎加参汤治疗消渴实际上已寓清热解毒之意。《千金方》用黄连丸治疗消渴，开泻火解毒治疗消渴之先河。有学者在对治疗消渴的古方进行总结中发现：《古代验方大全》载消渴方80首，含解毒类药物62首(77．5％)，使用药物130种，有清热解毒、活血消肿作用的70种(53．8％)；《糖尿病良方l500首》载治糖尿病通用方344首，其中含有解毒药方323首(93．9％)，载辨证分型方461首，含解毒药方443首(96．1％)；使用频率较高的前20味药，有解毒、活血、祛浊功效的l3味(63％)；近年研究证实，有降糖作用的单味中草药69种，含解毒、活血、祛浊功效的52味(75．4％)。有报道称，用解毒化浊法治疗糖尿病及其慢性并发症，发现临床症状及实验室指标均得到明显改善。因此，无论是糖尿病的发病学还是治疗学方面，都与浊毒密切相关，故有学者认为：“浊毒是糖尿病病机的启变要素，是糖尿病慢性并发症的核心病机”。

　　3糖尿病及其慢性并发症发生机制的现代医学研究现代医学已经证实，糖尿病及其慢性并发症的发生发展，与在糖代谢紊乱的基础上引起的多种代谢紊乱有关，如脂代谢异常、血液流变学异常、多元醇旁路代谢亢进、蛋白质非酶糖化、氧化应激等，从而导致糖尿病患者体内葡萄糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、C反应蛋白、同型半胱氨酸、血粘度、尿蛋白等病理产物均明显升高，这些高表达的病理产物直接参与了糖尿病及其慢性并发症的发生发展，导致了糖尿病慢性并发症的多发性、繁杂性、迁延性、反复性及难治性。

　　4糖尿病浊毒内蕴的现代认识

　　有研究报道，糖、脂等代谢指标异常是痰浊型患者的代谢特征，胰岛素抵抗的实质是浊阴为患，这些研究表明，糖尿病患者体内产生的多种病理产物实质上是浊毒内蕴。根据对浊毒的认识，笔者认为，消渴日久，气阴亏耗，脏腑功能失调，水饮、痰浊、瘀血等病理产物代谢失常，聚积体内均可化生浊毒，从而诱发和／或加重糖尿病及其慢性并发症。糖尿病患者体内葡萄糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、C反应蛋白、同型半胱氨酸、血粘度、尿蛋白等这些高表达的病理产物对糖尿病及其慢性并发症的发生发展起着重要作用，而这些病理产物的产生及病理特点均与浊毒完全相符，可归属于“浊毒”范畴。因此，笔者认为，糖尿病患者体内高表达的病理产物可视为“浊毒”，而这些病理产物用现代医学手段是可以检测的、量化的，可以作为糖尿病患者浊毒内蕴的量化指标，可用作临床上解毒化浊药物防治糖尿病的客观依据。笔者在临床应用中发现，用这些指标作为浊毒内蕴的依据来指导解毒化浊药物的临床应用有一定的指导价值，可根据这些指标选择适当的解毒化浊药物及其合适的用量，如这些指标均明显升高，选择解毒化浊力量强的药物和／或加大药物用量，而升高不明显的则选用解毒化浊力量弱之品和／或减少药物用量。笔者以此为原则，结合患者的体质，选取解毒化浊药物用于防治糖尿病及其慢性并发症，发现临床应用简便可行，应用解毒化浊药物可使糖尿病患者这些高表达的病理产物得到一定的减少，而患者临床症状也可得以改善，目前临床运用没有发现明显的不良反应，但使用中应注意把实验室指标与患者体质相结合，根据体质选择合适的解毒化浊之品。笔者认为，糖尿病患者体内葡萄糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、C反应蛋白、同型半胱氨酸、血粘度、尿蛋白等高表达的病理产物可作为糖尿病浊毒内蕴的参考指标，用于临床指导解毒化浊药物防治糖尿病，具有客观性、便捷性、实用性和有效性等优点，值得临床推广应用。

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