叶攀：心病还须心药医
□ 叶攀 张继红 宜昌市中医院
心性清灵
急用开窍 缓宜平和
元代危亦林在《世医得效方·心痛》记载“苏合香丸”治疗卒暴心痛，为我们开启了开窍法治疗心痛的思路。取芳香开窍之品治疗胸痹心痛是与心的生理特点分不开的。心性清灵，秽浊蒙闭心包，阻遏心窍，心窍不利，则心神不安。临床所见到的胸痹心痛患者，大多有胸痹心慌，精神不能自主，或神昏气厥等心窍不利等症状。苏合香丸方用苏合香、麝香、冰片等药为君。《本草纲目》谓苏合香“气香窜，能通诸窍脏腑”，麝香“通诸窍，开经络”，诸药合用，大有开窍醒神，宣利气机之功。
值得注意的是秽浊之邪蒙闭心包，本应用辛温阳药以通之，然则心为火脏，不受辛热散气之品，故临床应选用冰片、朱砂等寒药以入心经。胸痹心痛是胸中之病，心肺居胸中，心性清灵，化瘀过猛则损心。肺为娇脏，逐瘀太强则伤络。两者均不耐久攻强攻，芳香开窍剂虽能图一时之通，但辛香走窜太强，故不能久用。胸痹轻时，用药须平和，祛痰不宜用峻剂，可用瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤之类。逐瘀不宜用猛剂，可选丹参、郁金、鸡血藤、琥珀之属。瘀阻于心，活血当配用养血药如当归等。瘀阻于肺时，当痰瘀气同治，治痰当用具有下气润肺作用的紫菀、款冬花、杏仁等消痰而免伤肺阴；消瘀当兼配通络作用之地龙等通肺络解痉，通肺气宜肃降而少宣泄，用苏子、沉香之属。
心居阳位
通阳为先 补阳益气
胸痹心痛的发生，内因为阳气素虚，寒气聚于清阳之府，外因为寒邪外袭，胸阳不布，脉管挛急，寒则血凝而不利，且常夹浊阴痰瘀上逆，痰性黏腻，盘踞心胸，占据阳位，阻碍气机，黏滞阴血。治之首当宣通心阳，激浊扬清。通阳多选用薤白、桂枝、瓜蒌。《灵枢》有“心病者，宜食薤”之说，又谓“辛走气，多食之令人洞心……，辛入胃，其气走于上焦，受气而营诸阳者”。纵观仲景通阳诸方，也均以薤白为首选。桂枝入心经，亦是通阳要药，岳美中谓：“当心阳不振，浊阴弥漫，胸膺旷之区顿成迷雾之乡，投以桂枝，犹如离照当空，阴霾自散。”瓜蒌，宽胸散结，《别录》载“主胸痹，悦泽人面”。上三味均是通阳常选要药。
临床上冠心病以中老年多见，补法尤为重要，然则补益要以补阳补气为主，补阳宜选用附子，附子是补阳第一要药，能下补肾阳以益火，中温脾阳以健运，上助心阳以强心。补气宜选用黄芪，炙甘草。清代王清任在《医林改错》中揭示了气虚致瘀的病机，同时创立了补阳还五汤，重用黄芪以补胸中大气，大气若旺，则气滞者行，血瘀者通，痰浊者化，此乃“大气一转，其结乃散”之谓。
心主藏神
调心宁神 注重行气
心主藏神，人体的所有生理活动，都是在心的主宰下进行的。若心神不明，则易发生疾病。《素问·灵台秘典论》载“故主明则下安”、“主不明则十二官危，使道闭塞不通”。心神调节失常临床常表现或悸或痛或失眠等症状。正如张璐谓：“今阴乘阳位，阻其阳气布息呼吸往来之道，若喘若呕若哕，心舍神者也。”故常选用入心经，宁心神之药，引经药常选远志、菖蒲，《药品化义》谓“远志，味辛重大雄，入心开窍，宣散之药”，《本草从新》谓菖蒲“辛苦而温，芳香而散，开心孔，利九窍”。二味均可化痰湿，宁心安神，是引经的要药。
此外，心血不足时，常选酸枣仁、柏子仁等补养心血之品以养血安神。重镇安神则应选用性寒入心经的朱砂、磁石、琥珀、珍珠等。胸痹心痛之本虽为虚，然则气机不利亦是重要的致病因素，临床上可见冠心病患者，多有所欲不遂，精神紧张，家庭不和等精神因素，情志不调，气机不利，则肝郁抑脾，耗伤心气，营血渐耗，心失所养，神失所藏，而致心神不安。《灵枢·平人绝谷篇》载“血脉和利，精神乃居”。故治疗冠心病时常选用入气分之药如降香、香附、檀香、砂仁、郁金、川楝子、玄胡、佛手以疏肝调气，调理脾胃升降之气机，气行则血行，血行则神安。
心痹多瘀
活用化瘀 通络为要
胸痹心痛运用活血化瘀的方法已广泛应用。然而，活血化瘀药，药力又有强弱峻缓之分，归经有走脏走腑之异，药性有寒热温凉之别。胸痹心痛,邪有因气因痰因浊因瘀之异，滞有在气在血在经在络之殊。张景岳谓：“五脏之滞，皆为心痛，刺治分经，理甚明悉”。因此，活用活血化瘀药尤为重要。根据药力峻缓，丹参、当归、山楂、丹皮、赤芍、泽兰较平和，桃仁、红花、蒲黄、五灵脂等药力稍强，如三棱、莪术、水蛭、虻虫、地鳖虫等药力峻猛。
按活血化瘀药之专长，胸痹痛甚加乳香、没药、三七、血竭等；瘀阻于络可用全蝎、蜈蚣、穿山甲；兼气郁可用川楝子、玄胡；兼水道不利可用益母草、泽兰。
胸痹心痛多病程较长，病初为气滞在经，缠绵日久，血络之中必有瘀凝。治当疏通络脉，然通利络脉非草木类活血化瘀药所能胜任，可遵叶天士治络脉经验，运用虫类药剔凝瘀，通络脉。通络药中，全蝎、蜈蚣长于祛风，僵蚕、地龙长于化痰，水蛭、虻虫、地鳖虫长于通络化瘀。
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