董卫国：试述脾胃与糖尿病

　　糖尿病(DM)属于中医学消渴范畴，中医诊治消渴病历史源远流长，早在《内经》中就有关于消渴的论述。自《内经》后，历代医家大多以阴虚燥热立论，治疗上分上中下三消。直到20世纪70年代以后，中医对糖尿病的认识才逐渐突破传统“阴虚燥热”之说，对其病因病机见仁见智，提出如“气虚致消”、“脾虚致消”、“瘀血致消”、“肝郁气滞”、“痰浊阻络”、“毒邪伤络”等一些较之以往不同的学说1，这些学说中尤以“脾虚致消”说在近年被越来越多的医家接纳。本文试主要从病因病机、现代研究角度探讨脾胃与糖尿病的重要关系。

   　 脾胃在糖尿病发病机制中的作用

   　 1．脾虚致消。《素问·本脏55篇谓：“脾脆，善病消”。脾脆即指脾气虚弱。晋·王叔和《脉诀》日：“脾脉实兼浮，消中脾胃虚，中于欲饮水，多食亦肌虚。”金代李东垣认为：“脾气不足，则津液不能升，故H渴欲饮。”明·楼英《医学纲目》日：“饮食不节，劳倦所伤，以致脾胃虚弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口干咽干。”徐凌跚称脾虚乃糖尿病发病之本，先贤所言“阴虚燥热”是由于脾气虚弱，不能如常运化水谷精微，失去“游溢”与“散精”的作用，使食入之水谷郁而化热，又不能为胃行其津液而令胃阴不足，从而导致阴虚燥热。贺文广等认为脾虚失健乃糖尿病发病之本，瘀血、湿浊、阴虚乃糖尿病发病之标。庞铁良。认为脾气不能升清的这一环节是2型糖尿病的主要病机。杜廷海总结吕靖中教授多年行医的经验和体会，指出：“消渴病病机繁杂，但追本溯源，为脾气虚弱所致，且在发展过程中存在不同程度脾阳虚和脾阴虚的表现。”沈元良认为脾之虚弱是本病的基本病理。刘素荣发现2型糖尿病的发病有一定的遗传因素，但更重要的是环境因素，如饮食过于精细及摄入热量过多，运动太少及体力活动减少，精神紧张及心理压力过大等因素。在中医理论中，这些无不影响脾的功能。张庆兰认为糖尿病的发生主要与肺(燥)、脾(胃热)、肾(虚)三脏功能失调有关，其中脾虚是糖尿病久治不愈的根本。李理称糖尿病在中国的发病率上升，公认原因在于中国人饮食结构中高蛋白、高营养成分食物的比例在增加，纤维类食物减少，肠蠕动减慢，食物在肠胃中停留时间延长，致使脾胃长期超负荷工作，造成脾气的耗损，使运化失常，气血不足，脏腑功能失调，阴阳失衡，血糖升高，这是糖尿病发病的原因。沈明霞总结王福仁老师经验指出，糖尿病的发生，一般认为内因是素体阴亏、禀赋不足，外因有饮食不节、情志失调、劳倦过度、久服药石等多个方面，各方面因素均可直接或间接影响到脾而致糖尿病的发生，根本病机是脾虚夹湿夹瘀。刘承琴称，现代医学认为肥胖致胰岛素抵抗作用明确，是2型糖尿病发病的独立危险因素，也是2型糖尿病的突出表现。而中医学将肥胖责之于脾虚，属脂膏聚积体内之痰湿为患。

    　2．胃肠结热，耗伤津液致消。《素问·奇病论》有“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘……此人必数食甘美而多肥也，肥者，令人内热；甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《素问·阴阳别论》：“二阳结谓之消”。二阳，王冰注：足阳明胃与手阳明大肠，胃热化燥伤津，大肠无津以润，热结上蒸胃腑，形成二阳热结。阳明热盛，邪火杀谷，而见消谷善饥。同时，由于胃热使饮食精微皆消作小便而出，所以善食而瘦。唐·孙思邈《千金方·论证》谓：“夫内消之病，当由热中所致，小便多于所饮，令人极短气。”

    　3．“脾弱胃强”致消。蔡小平等02]认为脾弱胃强能揭示其脏腑病机，反应其主症特点，解释其合并症候，并反应其病理性质，出现于糖尿病的全过程。刘振杰认为，糖尿病发生发展的过程中一直存在脾虚、胃实(热)这一矛盾病理机制，早期以脾气虚弱，胃实尚未化火为特点；糖尿病期以胃火亢盛，脾虚益甚，脾胃功能失调为病机特点；如未即时治疗，病情进一步发展，则以脾虚燥热，多脏腑受累，百症由生为特点。马黎等认识到脾气虚弱及胃火炽盛，致胃肠热结，耗伤津液，是导致消渴病的主要病机。刘振杰等指出现代流行病学调查发现，糖尿病患者很大部分有疲乏、多食口干、大便不畅等症状，提示了脾虚、胃热在糖尿病形成中的重要作用。管民俭提出消渴病何以燥热口渴，小便应少而反频数?何以多食而形体反瘦?且目前消渴发病多与体质肥胖有关，“肥人多痰湿”，何以痰湿盛之体反易患阴虚燥热之疾?认为这些矛盾现象主要由于脾弱胃强致机体水液代谢与输布、饮食精微转输与吸收的紊乱及气机升降失常所引起。

    　脾胃与糖尿病相关性研究

    　脾胃与糖尿病症状相关性研究：李柏等指出：目前临床所见糖尿病，并非均以消渴为特点，特别是中老年患者常表现为形体肥胖，四肢乏力，神倦懒言，面色少华，或有脘腹痞满，口淡乏味，渴不甚饮，腹不甚饥，尿清长多沫，舌淡、体胖大，或见齿痕，苔腻或润，脉沉虚等一派脾失健运、湿邪内盛之象。张延群等在对2080例糖尿病患者症候与并发症相关性流行病学调查中发现，糖尿病常见症中脾气虚证占50．43％。于青云对3000例糖尿病患者进行调查，得出的结果为脾脏在糖尿病的发病中占重要地位，以脾气虚为主要病理表现。脾胃与糖尿病客观指标相关性研究：现代诸多有关脾虚证的研究证明：许多脾虚症状包括了胰腺分泌淀粉酶、糜蛋白酶功能低下等现代医学中胰腺的病理表现，胰岛l3细胞的分泌功能及胰岛素的生化效应低下等均与中医学之脾虚，特别是与脾气不散精关系密切，乃至于由脾虚所致的湿浊瘀血也是产生胰岛素抵抗的症结之一。马黎等认为从现代医学来说，胰腺分为外分泌和内分泌作用，其中外分泌分泌各种消化酶，排入十二指肠，有利于碳水化合物、脂肪、蛋白质的消化，与脾胃将饮食分解成精微和糟粕的作用有关；另外，胰腺还分泌胰高血糖素，胰岛素入血，其中胰岛素参与糖、蛋白质和脂肪的代谢，促进外周组织对糖的摄取与利用，促进糖原合成，抑制糖异生，与脾胃主运化中的吸收水谷精微运输到全身有关。所以从现代医学的角度来分析，糖尿病的基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足所引起的蛋白质、脂肪、糖的代谢紊乱。因此，脾胃功能失调与现代医学糖尿病中胰岛素分泌缺陷和作用不足有关。

    　结语

    　很长一段时间中医论治糖尿病多从阴虚燥热立论，这是与古代的生活劳动、就诊治疗等历史条件分不开的。在当时条件下，由于缺乏检测手段，糖尿病的发现往往是在出现了典型的“三消”症状后，燥热阴伤较明显时。因而可以这么说，阴虚燥热是糖尿病未能得以控制情况下的特定的表现，无法涵盖糖尿病病机全貌。受李东垣“内伤脾胃，百病由生”的理论启发，结合对糖尿病病人症状和疗效的观察，诸医家逐渐认识到：作为后天之本的脾胃是防治糖尿病的根本。脾胃作为糖尿病发生的重要脏腑，其升降失常是糖尿病重要的病理环节，关系到糖尿病发生、发展与转归，临床防治应当以调养脾胃为主，助脾生津，养胃润燥，以达到脾胃功能协调，津液生成、布散、代谢功能正常。

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