陈茂蒙：运用升降理论的体会

　　升降理论始于《内经》，张仲景集其大成，后世医家李东垣、张隐庵、黄元御等均有所阐发，成为指导辨证的重要法门。笔者在乡村行医时，运用升降理论多有治验，兹举例如下。

　　1中气不升，肺气不降咳喘案

   　 陈×男，28岁，素有喘息性支气管炎病史三年，近5天因劳累加重，咳嗽，胸闷，喘促，气短，咳白粘痰，纳差，便溏，肛门有下坠感，舌质偏红，苔薄黄，脉细滑。用氨茶碱效不明显。辨证：中气不足，肺失肃降兼有伏火，治宜补中泻肺。处方：黄芪15g，党参12g，白术10g，柴胡6g，升麻3g，桑白皮10g，海浮石10g，杏仁10g，甘草3g，水煎服，每日1剂。3剂后纳增，大便转实，咳喘减半，又服12剂症状均平。

　　按：此案属中气不升，肺气不降。咳嗽，胸闷，喘促等均属肺失肃降，故用杏仁、桑白皮、海浮石以降之，然纳差，便溏，肛门下坠又属中气下陷，故用黄芪、党参、白术、柴胡、升麻等升举中气，又痰粘，舌红苔黄，显然属于化热之机。海浮石，桑白皮又可清之，如此则中气旺，肺气肃降有权，痰热得清，故病向愈。

　　2肝气不升。肺气不降崩漏兼喘逆案

    　徐×女，32岁，主诉月事淋漓不尽达30天之久，既往月经周期，行经天数均可。近因与邻居口角后，遂淋漓不尽，色可，无血块，心悸失眠，纳少，服中药治疗十余日，药物不详，更增胸闷，喘逆，难于平卧，舌质淡红苔薄白。脉左关不起，右寸独大。辨证：肝气不升，肺气不降，宜升肝降肺，复其气化。处方：生黄芪15g，川断10g，山茱萸10g，柴胡6g，川芎6g，酸枣仁12g，杏仁10g，赭石10g，生姜3片，大枣2个，水煎服，每日1剂。3剂后血止寐转安，胸闷喘逆渐平，左脉已起，又进6剂，病即痊愈。

　　按：此案属肝气不升，肺气不降。月经淋漓，脉左关不起，知为肝气不升，脉右寸大，胸闷而喘，可断为肺气不降。  《素问》：”气之升降，天地之更用也。”又云：”升已而降，降者为天；降已而升，升者为地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。”可知肺气之不降，始于肝气不升，故以黄芪、川断、山茱萸、柴胡、川芎升补肝气，杏仁、赭石降肺之逆气，枣姜协调中宫，媾和上下，使升降复常，病自愈矣。

　　3心肾不交，水火失调失眠案

    　张×女，62岁，患失眠达20年余，夜间烦躁，辗转反侧，不能成寐，烦甚必起床方舒，白昼则头目晕眩，精神不振，伴口干口苦，，腰酸，手足心热，口舌生疮，服安定始则有效，近则无效，舌质红少苔，脉弦细数。辨证：心肾不交。处方：黄连12g，阿胶10g，白芍12g，黄芩10g，肉桂lg(吞服)，鸡子黄2枚，服6剂后，心烦，口疮均减，继进30剂，夜寐可达4小时，各兼症亦去十之七八。又服30剂，病向愈。

　　按：此案属心火上炎而不能下交于肾。久病暗耗阴分，致使心火翕然而动，不能下交于肾，阳用过极，则肾水难以上济于心，舌红少苔，脉细数，手足心热，一派火盛水亏之象。故用黄芪阿胶汤合交泰丸为治，俾其心肾交通，水火既济，充分体现了《难经》的“泻南补北”的精神。需要指出的是方中鸡子黄待去渣后，令药稍冷再加入，搅拌均匀。

　　4胃气不降，肝气不升胃痛呃逆案

    　张×女，43岁，主诉胃病史10余年，时发时止，西医诊为慢性胃炎，刻症：胃脘胀痛，烦闷，饮食难于下行，呃逆，无泛酸，无烧心，口中微苦，多食则胀，大便干。恒3-4天l行，寐可，体力可。舌质稍红苔薄黄，左脉弱，右脉弦硬而长。辨证：胃气不降，肝气不升，治宜降胃，升肝。处方：赭石30g，竹茹10g，内金10g，川断10g，生麦芽10g，茵陈6g，生山药20g，天门冬15g.，水煎服，日1剂。6剂后胃脘痛，烦闷均大减，腑气下行。又10剂。各症均平。

　　按：此案属胃气不降，肝气不升。胃脘痞闷，胀痛，呃逆均属胃气上逆，左脉弱示肝气不升。故重用赭石、竹茹、内金降胃，茵陈、川断、麦芽升肝，生山药培中宫气化，天门冬凉润之性可助胃气之降，兼可润便之燥。此案之治实受张锡纯启迪，张氏善调脏腑气机升降。选药也悉法张氏，前贤经验，不敢掠美。

　　5体会

    　升降在中医辨证中意义重大。既可阐述生理之常，也可阐述病理之变。《内经》中论述已十分深刻。后世医家多有阐发，顾靖远云：  “升降者，病机之要也。”周学海云：  “升降出入者，天地之体用。万物之橐符，百病之纲领。”升降辨证是对病机纵向的分析与概括，表里辨证是对病机横向的判断与识别，二者同等重用。升降辨证理当列入“八纲辨证”之内即以阴阳为总纲，表里、虚实、寒热、升降为目，似更完善。

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