“阳虚易治、阴虚难调"机理探讨
慢性再生障碍性贫血(CAA)是一组由物理、化学、生物等因素及不明原因引起的骨髓造血干／祖细胞内在缺陷、免疫功能异常、造血微环境损伤，导致骨髓造血功能衰竭、全血细胞减少的疾病，临床上以贫血、出血和感染为主要表现。根据发病特点和临床表现将其归属于中医学的“虚劳”、“髓枯”等病证范畴。
血液的生成是由多个脏腑参与的、复杂的生理过程，中医理论明确指出“肾藏精，主骨生髓”、“精血同源”，血液的生成虽与心、肝、脾、肾等皆有关，但主要依赖于肾精化生，正如《张氏医通》谓：“血之源头在乎肾。”因此，肾精亏虚，髓海不足，气血无以化生才是 CAA发病的本质。孙伟正教授根据多年临床经验结合中医学理论知识，提出CAA属“虚劳”范畴_2]，其发病机理立足于“肾虚髓枯”为本，治疗以“补肾生髓”为主，并取得了良好的临床疗效。在临床治疗过程中参照CAA中医分型诊断标准，将CAA患者分为肾阳虚型和。肾阴虚型。但经过长期的临床实践表明，肾阳虚型的疗效明显优于肾阴虚型，根据这一现象，导师孙伟正教授提出中医药治疗慢性再障具有“阳虚易治、阴虚难调”的特点。
从中医角度而言，阴阳两者互根互用，“孤阴不生，独阳不长”，“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”；功能属阳，物质属阴，功能以物质为基础，没有物质的存在，也就没有功能的产生。虚损的物质补充需要时日，然而只要物质相对正常，则衰减的功能恢复是比较容易的。肾为先天之本，内寓真阴真阳。肾阳为一身元气之根本，肾阳不足则不能温煦周身，不能鼓舞气、血、津液之化生。由肾阳虚所致的再障，多是虚寒内生，邪伏肾中，使精气难以化生血液。肾阳虚型病人在使用温补肾阳药后，症状迅速减轻，血象、骨髓象也随之明显好转。肾阴是人体阴液之根本，肾阴不足，精血亏虚，则难以化生血液。肾阴虚型患者由于肾精亏虚，精不化血，血虚日久，阴虚则愈甚；而阴虚日久，血虚亦愈甚。阴虚则虚火内生，虚火损及脉络，导致发热或出血，致使病情日久缠绵而不愈。因此，肾阴虚型病人经滋补肾阴治疗后，往往症状逐渐减轻，但血象、骨髓象好转则较肾阳虚型缓慢。血属阴，气属阳，气为血之帅，血为气之母，二者共同维持机体生命活动，一旦发生偏盛偏衰则出现病变，所谓“气血不和则百病乃变化而生”。阳气为血液生化的动力，肾阳是一身之元阳，肾阳虚则形寒肢冷，故有“阳虚生外寒”之说，寒者热之，临床上可应用温补肾阳的药物，以鼓动气血生长，阳生阴长，阴平阳秘，则气血化生充足，贫血症状明显改善，故有“阳虚受补”之说。肾阴为一身之元阴，肾阴虚则五心烦热，故有“阴虚生内热”之说，虚火灼伤脉络，血液不循常道，溢出脉外则出血。此时若过用温燥之品，对阴血亏耗伴有出血倾向者，反有动血耗血之弊，使贫血症状加重，故有“阴虚不受补”之说，两型相比，可见肾阳虚型治疗比较容易，其疗效也优于肾阴虚型。
从西医角度来看，肾阴虚型CAA往往存在着严重的器质性病变，如染色体改变或严重的免疫状态紊乱；而肾阳虚型CAA则是造血干细胞轻微损伤或是骨髓造血功能被其他病理因素所抑制。中国中医研究院西苑医院对再障肾阳虚型与肾阴虚型进行了研究，结果发现：肾阴虚型多为造血干细胞损伤，免疫功能低下，病情较重；肾阳虚型多为造血微环境改变，免疫功能受损轻微，病情较轻。北京医科大学从骨髓增生情况、出血倾向、血小板均值等方面进行了探讨，认为肾阳虚病人均较肾阴虚病人轻。中国医学科学院血液病研究所的研究结果表明，阳虚型病人的贫血、出血、感染相对较轻，免疫功能紊乱不重，网织红细胞、中性粒细胞、血小板减少程度均较轻，骨髓增生程度以减低和灶性增生为主，甲皱微循环大致正常，这部分病人对药物的反应较好，预后也良好。而阴虚型病人的贫血、出血、感染症状较重，免疫功能受损较重，网织红细胞、中性粒细胞、血小板减少程度严重，骨髓增生程度以严重减低和多部位增生减低为主，甲皱微循环异常明显，这部分病人对药物的反应差，预后欠佳。邓延等采用流式细胞仪检测了CAA患者和正常人群外周血 CD8+T细胞CD28分子的表达水平。结果显示，肾阴虚型患者CD28、CD8+、CD28+的表达水平显著高于肾阳虚型患者，提示肾阴虚型患者免疫紊乱程度明显甚于。肾阳虚型。罗秀素等发现，阳虚型的粒-巨噬细胞集落形成单位(CFU—GM)、红细胞集落形成单位(CFU—E)、早期红系造血集落形成单位(BFU—E)值均显著高于肾阴虚型，但对雄性激素反应明显较肾阴虚型敏感；阴虚型骨髓中CFU—GM、CFU—E、BFU—E均明显低于阳虚型，而且大多属于免疫抑制型。钟达锦观察发现，肾阴虚型骨髓有核细胞数量减少及显著减少者最多，肾阴虚型骨髓中非造ml细胞成分的平均百分数较肾阳虚型为高，而肾阳虚型仅见增生减少，未见增生显著减少者。储榆林等提出，各型患者血浆、全血细胞、红细胞的cAMP减低均有不同，而阴虚型较阳虚型及阴阳两虚型减低更明显。此外，再障辨证证型中兼血瘀者常有甲皱微循环异常，其由重至轻依次为肾阴虚型、肾阴阳两虚、肾阳虚型。肾阴虚型以袢周出血、渗出改变较明显；肾阴阳两虚型以管袢畸形、多交叉等改变为特点；肾阳虚型以血流速度减慢为主要特点。俞亚琴对60例慢性再障患者进行骨髓分类、小巨核酶标、小组化和骨髓活检等检测。结果表明，慢性再障患者因中医辨证分型不同，骨髓异常程度也不同，由重至轻依次为肾阴虚型、肾阴阳两虚型、肾阳虚型。肾阴虚型骨髓增生程度常是重度减低，无巨核细胞，骨髓活检以造血细胞缺乏为特点；肾阴阳两虚型骨髓增生程度常是明显减低，中性粒细胞碱性磷酸酶阳性指数增高，骨髓活检以造血细胞减少为特点；肾阳虚型骨髓增生程度常是轻度减低，中性粒细胞碱性磷酸酶阳性指数明显增高，骨髓活检以造血细胞成熟障碍为特点。孙伟正教授指导的再障课题组进行的长期试验研究表明：在细胞凋亡方面，DNA裂解片断、骨髓造血细胞Ca“内流含量、CD34+细胞含量、CD34+Fas、CD34+ mP53、CD34+Bcl-2、CD34+C-myc、血清Bcl+2、血清 IFN一γTNF—α、IL一2和IL一3等有关细胞凋亡的指标，在治疗前肾阳虚型均较肾阴虚为轻，两者比较有显著差异(P<0．05)，治疗后除CD34+C+myc和TNF-α外，其余各项指标仍有极显著性或显著性差异(尸<0．01或P<0．05)；在造血细胞粘附方面，试验组治疗后c—kit mRNA、CXCR4 mRNA、PECAM、HCAM、ICAM—l、VCAM—l、VLA一4、CXCR4、MGC一24、PSGL一1、 ICAM一3、CD34+、SDF～1α、Fn、CDllb、Ln、IL一6及IL一1 p等表达水平的改善，肾阳虚型均明显好于肾阴虚型；在造血微环境细胞信号转导方面，试验组疗后 PKB、ERKl、P38MAPK、NF—KB、PI一3K和JNK等表达水平的改善方面肾阳虚型CAA也明显优于肾阴虚型CAA。
综上所述，肾阳虚型和肾阴虚型存在不同的物质基础和病理改变。但从临床观察来看，阴虚型、阳虚型不是绝对不变的，当肾阴虚型病人经滋阴补肾治疗后，阴虚症状得以改善，发热、出血症状减轻，往往向阳虚型转化，从而病情好转；而一些阳虚型病人由于病久、失治或误治，也可向阴虚型转化，这些病人往往预后不佳。故在治疗中应根据阴阳转化的理论，不仅要促进肾阴虚型向肾阳虚型转化，而且要避免肾阳虚型向肾阴虚型转化，正确地调理阴阳，使机体达到“阴平阳秘”的状态。正如张景岳所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”以此提高临床疗效。
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