运用膏方治疗慢性肾病的体会（下）
慢性肾功能衰竭(尿毒症期) 调和阴阳为本，祛风除湿泄毒、行气活血软坚、通利二便为先
冯某某，男，78岁，教师。住院号：0494，2004年6月2日初诊。腰痛心慌6年伴双下肢水肿呕恶乏力2月余。患者平素时有腰酸感，于1998年9月在户外晨炼时觉胸闷心慌不适，遂到某医院检查诊断为“多囊肾”、“冠心病”、“心房纤颤”，查血Hbllog／L、尿检蛋白+、红细胞+3、血 BUN7．5mmol／L、血Scrl46umol／L，一直服用复方丹参滴丸、消心痛、金水宝、三七片等药物治疗，至2003年11月之前多次检查肾功能均有慢性进展趋势，最高值血 BUN21．5mmol／L、 血Scr647umoI／L、 UA780umoL／L， 血 Hb65g／L、血压90／60mmHg，曾加用肾衰宁胶囊、包醛氧化淀粉、别嘌醇片等治疗，病情未得到控制，腰痛心慌时作，2004年4月始发现双下肢水肿渐以加重、时有恶心呕吐、纳食少、怕冷肢倦乏力，初诊时消瘦体质、面色萎黄无华、尿量少、日行三四次，大便干结如粟、三日一行，须倚卧于床、动则心慌气喘，腰膝酸冷、口臭口淡不渴、全身皮肤搔痒、睡眠欠佳、无烦热盗汗、舌淡体胖大边有齿痕、苔白厚腻、脉沉细，体格检查：神志清、精神萎靡、眼睑虚浮、口唇轻度紫绀、颈静脉轻度充盈、心率106次／分、律绝对不齐、呈房颤律、无杂音、右下肺可闻及少许细湿罗音、腹部移动性浊音(+)、双下肢水肿按之凹陷难以复起、双肾区叩击痛(+)，遂于2004年6月2日拟诊为西医诊断：多囊肾、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、冠心病、心房纤颤、心功能Ⅳ级，中医诊断：关格、虚劳、心悸而收住院治疗，人院后查尿检蛋白±、红细胞+、血 BUN30．5mmol／L、血Serl 160umoUL、UA790umol／L、K+6．5mmoUL、血Hb58g／L、血压80／50mmHg，心率115次／分，24h尿量250ml，在西医常规治疗基础(如吸氧、优质低蛋白饮食、补钙、酮酸、纠酸、促红细胞生成素、利尿剂、控制心室率等)上，患者及家属考虑年老体弱多病，拒绝血液透析，以试用心态予中药口服及灌肠治疗。证属先天禀赋不足，脾肾阳虚，阳损及阴，湿浊瘀毒内阻肾络。犯胃凌心射肺所致，治当阴阳双补、降逆泄浊、宣肺利水、凉血活血，方选温脾汤、苏叶黄连汤、胃苓汤合血府逐瘀汤、荆防败毒散加减。药用制附片、生晒参、麦冬、苍白术、厚朴、白扁豆、苏叶、黄连、姜半夏、姜竹茹、石菖蒲、砂仁、草果、荆芥穗、防风、羌独活、茜草、黄柏、藿香、葶苈子、丹参、地鳖虫、水蛭、商陆、地肤子、白藓皮、红景天、蕨麻，浓煎取汁少量多次呷服。中药灌肠方：大黄粉、三七粉、青黛、肉桂粉、煅牡蛎粉、4％碳酸氢钠20ml、2％利多卡因10ml。每日二次，每次200ml f注意导管插入深度为30~40cm，相当于深部高位结肠灌肠的深度，臀部抬高20~30era)。上述方案调治一月余，患者已能起床在室内散步，精神大有好转，呕恶已消，下肢轻度水肿，怕冷搔痒稍有减轻，尿量增多，昼解尿3次、夜尿4次， 大便日行2次，2003年7月20日出院前血 BUN26．8mmol／L、 血Scr890umol／L、UA620umol／L、 血 Hb85g／L、心率86次／分、血压100／70mmHg，24h尿量1150ml。出院后又继以上方加减，结合西药一体化治疗三月余， 复查血BUN24．6mmol／L、血Scr720umot／L、 UA480umol／L、血Hb88g／L，心率85次／分。病情稳定，已有好转趋势，自觉心慌阵作、时有胸闷、腰痛怕冷、睡眠可、纳食香、皮肤阵阵搔痒、口干不欲饮、小便清长、大便日行一次、舌质淡红苔白腻罩黄、脉结代。系脾肾气阳不足，阳损及阴，湿毒渐清，久郁化热，阻于肾络，当予调和阴阳、益肾健脾、化湿清热、凉血散瘀、祛风解毒、软坚散结，正值隆冬季节，嘱予膏方调治，拟方如下：生麻黄lOOg、制附片150g、桂枝250g、细辛lOOg、天麦冬各300g、黄柏150g、肉苁蓉500g、苍白术各300g、薏苡仁500g、猪茯苓各300g、泽兰泻各300g、山药500g、山萸肉500g、鹿御草250g、楮实子250g、淮牛膝150g、徐长卿200g、落得打300g、六月雪300g、毛冬青250g、藤梨根250g、败酱草500g、忍冬藤300g、爵床250g、扛板归300g、苏叶300g、黄连50g、柴胡200g、炒黄芩250g、姜半夏200g、石菖蒲150g、藿佩兰各200g、丹参500g、莪术250g、片姜黄250g、三七50％、草河车250g、地肤子250g、生黄芪500g、当归200g、制黄精300g、葛根250g、升麻lOOg、制军250g、商陆250g、艾叶50g、刺五茄300g、红景天500g、蕨麻500g、绿萝花250g、荆芥穗350g、羌独活各200g、防风150g、茜草200g、全蝎150g、昆布500g、煅牡蛎500g、西洋参200g(研粉收膏时兑入)、藏红花lOOg(研粉收膏时兑入)、鹿胎膏250g、阿胶200g、蜂蜜250g、黄酒为引收膏。
2004年1月25日复诊，患者来诊诉，服膏方后精神体力较前明显好转，小便量多，大便日行二次，已不腰痛。纳食正常，仍有畏寒肢冷及皮肤搔痒，下肢轻度水肿，舌淡红苔白腻根部微黄、脉结代。复查血BUNl8．2mmol／L、血Scr690umol／L、UA380umol／L、血Hb90g/L要求再配膏方一料(冰箱冷藏保存)巩固治疗。之后三年内基本按上述中西药方案治疗，每年按上方稍事变化熬膏二料缓缓图治，病情一直稳定在慢性肾衰竭(氮质血症期)，未发展成终末期肾衰竭。2007年9月2日突作大量血尿，腰脊疼痛，经检查诊断为“前列腺癌并发骨转移”，经治末效，于2008年4月5日死亡。
按：本例“关格”、“虚劳”良由先天禀赋不足，脾肾阳虚，湿毒内生，肾络瘀阻，犯胃凌心射肺所致，治当平衡阴阳、和胃泄浊、凉血活血，软坚散结，药用生麻黄、制附片、桂枝、细辛、天麦冬、黄柏、肉苁蓉、山药、山萸肉、楮实子滋阴温肾，其中麻黄、桂枝具有扩张冠状动脉，改善微循环作用，显著利尿、抗肾功能衰竭作用，解热抗炎作用[5]。苍白术、薏苡仁、猪茯苓、泽兰泻、鹿御草、淮牛膝益肾健脾利湿通络，徐长卿、落得打、六月雪、毛冬青、藤梨根、败酱草、忍冬藤、爵床、扛板归祛风除湿、活血清热、泄浊解毒。柴胡、炒黄芩、姜半夏、石菖蒲、藿佩兰、荆芥穗、羌独活、防风、茜草和解降浊、扶正透表、化湿解郁、疏利气机。苏叶活血止血解毒，丹参、制军、三七均有活血解毒利尿，保护肾功能的作用，莪术、片姜黄中含有的姜黄素具有行气破瘀、通经止痛、清心解毒等功效，具有抗肝肺肾等器官纤维化的作用。玉屏风散方扶正固表，生黄芪、西洋参、藏红花、绿萝花益气活血养阴清热，商陆泻下利水、消肿散结，全蝎、昆布、煅牡蛎软坚散结解毒通络，刺五茄、红景天、蕨麻健脾补肾、益气养血、清热活血止血，红景天具有抗疲劳、抗寒抗毒、抗组织器官缺氧、改善全身营养状态，提高免疫力，对肾间质纤维化有保护作用，具有改善肾脏微循环障碍之作用。诸药共奏滋阴补阳、凉血清热、祛风通络、活血散结、疏通三焦气机、使邪毒从二便而去，病自稳健。本病案患者已进入尿毒症期，一般须透析治疗方能维持生命，但经过中西医结合治疗病情逆转入氮质血症期，且维持三年病情未加重，充分证明运用中药延缓了慢性肾脏病的进
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