老年人冠心病的难点与对策

　　老年人是冠心病的高发群体，冠心病死亡率随年龄增高而增高，据《中国心血管病报告2005》…公布的资料，60～65岁因冠心病死亡率71．5／10万，65—70岁、70—75岁、75～80岁、80岁以上分别为161．4／10万，305．6／10万，499．59／10万，2761．1／ lO万。可见老年冠心病是我国居民死亡的主要原因之一。

　　多年来冠心病的基础研究和临床研究有一定突破，临床防治能力有较大提高，但仍为疑难病，仍有较多临床难点尚待深入探索攻关。

　　1老年冠心病的难点

　　1．1老年冠心病人体质虚弱，多脏腑病变，虚实并见，标本相兼，病机复杂，临床证状繁多，虚实寒热诸多，矛盾融于一体辨证困难多、调治难度大。文献中有的责之肾，有的责之脾，有的责之肝，有的重视血瘀，有的强调痰浊，有的研究偏虚症一面，有的研究偏实证一面，认识不一致研究方向不集中，影响研究水平的提高和难点的攻克。传统认为痰浊是胸痹心痛(冠心病)重要病机病证之一，但我们临床遇到辨证明明是痰浊证而用瓜蒌薤白半夏汤二陈汤之类宣痹化痰方药治疗无效，因此对心血管病中痰浊病证当质疑。

　　1．2老年人冠心病冠脉常为多支病变，冠状动脉硬化钙化管腔狭窄较重，侧枝循环形成慢。因此病程长，心绞痛多反复发作，且易发生不稳定心绞痛造成心肌梗塞等心血管事件。

　　1．3老年人冠心病合并症较多，如合并高血压、糖尿病、高脂血症、代谢综合症、脑血管病、慢支、胃肠病、前列腺肥大、睡眠呼吸障碍、精神抑郁焦虑症等诸多病证融于一体，相互影响使冠心病防治的难度增大。

　　1．4老年人冠心病多合并糖尿病，往往有弥漫性小血管病变不适合冠脉介入治疗。长期的心脏缺血造成不同程度的心肌病变，多合并心脏舒张功能减退、收缩功能减退、心脏扩张、心律失常等。

　　1．5老年人体质虚弱脾胃功能差，对药物疗效反应慢，由于耐受力弱又易出现药物不良反应。

　　1．6 中药多为天然植物动物矿物类，成分复杂，一些有效成分尚不十分清楚。受提取技术限制中药制剂有效成分含量低，因此制约了中医药疗效的发展和提高。

　　核心问题是进一步发挥中医药优势提高防治冠心病的能力，提高临床疗效，减少心绞痛反复发作，降低心脏终点事件的发生率，改善老年患者的生活质量。

　　2今后研究思路及对策

　　2．1长期的临床实践证明老年人体质特点和冠心病心绞痛的病机基础主要是气虚，是冠心病的本虚所在。因此，防治冠心病最直接最有效的治本方法应是从补气切入，调整脏腑阴阳气血失衡，调整机体代谢紊乱，增强整体免疫机能，稳定和改善心脏脉管的内环境，行血化瘀，清热解毒，治本防变，从而提高对冠心病的临床疗效，提高对心血管疾病急危重症的防治能力。今后应加强对气虚的临床及免疫学、细胞分子学、基因蛋白学的研究。对补气方药进行临床筛选及作用机制的探讨。从多年临床经验及文献报道补气药当以黄芪首选，《本草求真》[2]：“黄芪，…为补气药之最”。《本经逢原》[3]：

　　“黄芪，能补五脏诸虚…能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞者”。黄芪可补五脏周身之气，亦有行血化瘀解毒排脓之功，且黄芪气味温和人人均可受之。再者人参与黄芪如何恰当配合，滋阴生津养血如何与补气合理配伍相互化生，如何用温阳升提法给补气增强支撑等亦是需要深入探讨的课题。

　　2．2随着中医、中西医结合对冠心病研究深入发展，近十几年来冠心病病机已凸显气虚、血瘀、热毒三大病机及其之间的有机联系，益气化瘀，解毒治法已经显现出较好的疗效，又与西医有比较明确的科学结合点。因而，冠心病的前瞻性研究应放在益气扶正、活血化瘀、清热解毒及三种治法联合应用。

　　2．3冠心病热毒学说是冠心病研究新的进展，规范热毒证诊断标准、筛选清热解毒有效药物，研究益气、化瘀、解毒三治法联合应用机制及药物配伍方法技巧。

　　2．4辨证施治与单味中药重点突破相结合。辨证施治是治疗冠心病的基本方法，从单味中药已知晓的有效成分，针对冠心病的病因、病机和临床的某一难点进行深入探索，有望在疗效上有新的突破，水蛭冰片等就是具有很好开发应用前景的单味药物。

　　2．5从调补脾肾入手“治未病”。冠心病的发生与内分泌代谢紊乱有密切关系。因此，对易患人群，早期进行调补脾肾调理内分泌代谢紊乱，预防高血压高血脂糖尿病代谢综合征等冠心病危险因素和基础疾病，有望能达到预防冠心病的发生发展与防变，减少心绞痛发作，稳定心脏动脉硬化斑块降低心血管事件的发生。

　　2．6加强中药制剂研究，提高有效成分，改进剂型，服用方便。

　　通过以上研究一定能进一步提高老年冠心病的疗效，将中医药防治老年冠心病提高到一个新阶段。

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