程广里：喘证可由脾胃生

　　古今论喘者无不注重肺肾二脏，而近代名医张锡纯却独具慧眼，在其名著《医学衷中参西录》中明确指出：“喘息一证当责之脾胃”，其立意之新颖，对后世启迪尤大，现就此观点予以探讨。

　　脾虚胃逆  痰湿迫肺

　　张氏谓：“痰郁肺窍则作喘，肾虚不纳气亦作喘。是以论喘者恒责之肺肾二脏，未有责之脾胃者。不知胃气以息息下行，有时不下行而转上逆，并迫肺气亦上逆即可作喘”。说明脾病不能升清降浊，胃气逆而上行，挟迫肺气随之上逆而喘息作矣；脾病则运化失权，聚湿生痰，痰饮内蕴，气血失其常度，亦可上逆迫肺致喘。此种喘息必兼有饮食减少、乏力、便溏、面黄肌瘦，脉弦或弱等一派脾胃虚弱征象。治当健脾益胃、化痰定喘，其创制“滋培汤”，验之临床每获奇效。

　　冲气失和  胃气逆肺 

　　张氏指出：“有时肾虚气化不摄，则上注其气于冲，则冲气又必上逆于胃，以冲上连胃也。由是，冲气兼挟胃气上逆，并迫肺气亦上逆矣，此喘之所由来也”。说明肾虚肝弱，以致纳气不利，冲气上干，挟胃气上逆迫肺而致喘。这一观点正是对肾不纳气的具体解释与补充完善，并制定了“薯蓣纳气汤”，方中用地黄、山药以补肾，山萸肉、龙骨补肝即以敛肾，芍药、甘草酸苦化阴，合之柿霜之凉润多液；苏子、牛蒡子清痰降逆。此外，张氏尚创制参赭镇气汤益气化痰、镇冲定喘。

　　脾湿胃郁  饮渍肺窍

　　其在书中写道：“心肺阳虚，致脾湿不运，胃郁不降，饮食不化精徽，变为饮邪，停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐粘涎。”此段文字阐明了由于心肺阳虚，导致脾虚胃郁而致喘促的病理机制。张氏创制理饮汤（桂枝、干姜、白术、茯苓、甘草、厚朴、橘红、白芍）以补益心肺健脾除饮。

　　综上所述，张锡纯论喘着眼点在于脾胃，即脾胃自病可以致喘；肝肾不足，冲气挟胃气上逆迫肺亦可致喘；肝气、肝火致胃气上逆仍可作喘；心肺阳虚，脾湿胃郁，以致饮渍肺窍作喘，并且制定了相应的治疗方药，究其用药特点总以调理脾胃为中心，又根据病机不同辅以补肝、益肾、疏肝、镇冲、利肺、温阳、化饮之品，促使脾气健运而胃气和降，痰饮清除而喘自定。

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