中医治疗急危重症

    擅治急症是甲医的回伺传统，但在现代中医院中，中医已多数退出了急诊的阵地，“起死回生”、“妙手回春”这些本是对中医大师的极高赞誉也渐与中医无缘，在“慢郎中，，成为中医代名词的今天，李可老中医治疗急危重症的经验令整个医学界开始重新审视中医的真正价值；2008年国家"973"计划中医专项“确有疗效的有毒中药科学应用关键问题的基础研究”的确立，使李老对附子等剧毒中药的熟练运用日渐得到关注。本文重点介绍李老破格重用附子救治心衰的经验，研究分析其用药的思路与细节，以期对临床的推广应用起到一定帮助作用。

  破格救心汤救治心衰

  李老的每一张正规处方都详细地标明了药品的炮制方法、煎煮方法、用水的剂量与服用方法，用药前后的注意事项，这些往往占了处方篇幅的一半，而这些正是确保疗效的关键。

  破格救心汤组成：制附子30～100～200g，干姜60g，炙甘草60g，高丽参10～30g(另煎浓汁)，生山萸肉60～120g，生龙骨30g，生牡蛎30g，活磁石粉30g，麝香 O．5g(分次冲服)；心衰重症病势缓者，加冷水2000ml，文火煮取1000ml，合参汁，分5次冲服麝香，2小时一次，日夜连服1～2剂。病势急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内持续小量服1～3剂。

    功效与主治：本方有挽救垂绝之阳、暴脱之阴之效。

凡危重急症导致阴竭阳亡，元气暴脱，心衰休克，生命垂危，症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色苍白或萎黄、灰败，唇舌指甲青紫，口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神识昏迷，气息奄奄，脉象沉微迟弱，或数急，急投本方。具体应用中，凡亡阳竭阴诸症初显端倪，隐性心衰症状出现：动则喘急、胸闷，常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡，夜尿多，以及无痛性心肌梗死之倦怠，胸憋，自汗等可投本方平剂。亡阳竭阴之格局已成，急投本文中剂，垂死状态，急投本方大剂。极重症24小时可连服三剂。其案例见《李可老中医急危重症经验专集》。

    此方特点一是重用附子。李可认为，考《伤寒论》四逆汤的原方，生附子1枚，约合今之20g(附子大者为20～30g)，假定生附子之毒性与药效是制附子之两倍以上，则《伤寒》四逆汤类方所用附子相当于现代制附子40～60g，而历代用四逆汤仅是原方的1／6～1／10。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣。四逆汤原方在用法中指出，强人大附子1枚；而通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤之附子均为大者1枚，相当于制附子60～90g，这是经方用药的本来面目。李老认为他的一生最大的突破是对药量的突破。剂量问题是方剂治病的核心，没有特定的量，便不能突破特定的质。1981年考古发现汉代度量衡器“权”，以此推算古方剂量，汉代一两为今天的15．625g，一升约200ml，仲景方量大、药简、力专、效宏，正是适合治疗急症，但近代用法大违仲景立方本义与用药原貌，严重影响了经方临床效用的发挥，也未能引起中医界的普遍重视。

    本方的另一特点是配伍精当，恰中病机。参考《圆运动的古中医学》可知，人身六气圆运动有升有降，升浮与降沉是病机的两个阶段。当心衰垂危，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死，故用附子至阳之品能通行十二经，得干姜、炙甘草佐制之助，破阴回阳，使阳气升发而挽垂绝之生命，麝香辛温香窜，通达经络，逐心窍凝痰，为急救醒神要药；第二个阶段是气的降沉，心衰病人，病情错综复杂，不但阳气衰微，而且阴液内竭，故加人参，益气生津以和阳，使人身阳气更易从升浮转为降沉，更加山萸肉、生龙骨、生牡蛎收敛元阳，固。肾摄精，佐以磁石气寒镇火，使人身六气圆运动复圆，以成全功。

    本方的加减应用，关键在于对病机的认识，与对药性的深刻理解。阳气的启动、升浮、降沉、潜藏，是急危重症的治疗全过程。治疗之初阳气的启动在于附子，李老治疗重症患者，为启动元阳，常每日叠加制附子5～ lOg，炙草用量为附子二倍以制毒性，但最多不超过120g，过多反影响附子的作用；人参益气生津是其原有的作用，可治脉络枯滞以利阳气的旋转，可谓阴中求阳，本身没有温补回阳的作用，观仲景方一切回阳方中，绝不加此阴柔之品，反缓姜附之功，然李老用人参另煎，使药性各行其道，完全杜绝互相干扰；在阳气升到极点，升极转降之时，也是由危转安的关键时刻，患者症状多表现剧烈，一些指标也是不降反升，李老此时多是备红参、山萸肉，一过此关马上用药，滋阴配阳，敛火归元，把阴阳互根的原理发挥应用到了极至；原方中生龙牡、磁石潜镇元阳，对疗效的巩固更起到了决定的作用。

    附子的药性分析

    《神农本草经》云：附子气味辛温有大毒，主治“风寒咳逆邪气”，是治寒逆于上焦，“寒湿委蹙，拘挛膝痛，不能行步”，是寒邪着于下焦筋骨，“破瘕坚积聚，血瘕”是治寒气凝结，血滞于中，由此可知寒湿为病，上中下皆可用附子。笔者曾煎(50min)服四逆汤，口服后发麻从后

背上升到头，从面部、口腔一直到腹部，在头顶麻木时，手指尖亦麻，腹部麻时手心麻，下肢感觉不明显，自然消退约3～4h，可见附子通行十二经，与气的循行紧密相关。李老对毒性药的使用有丰富的临床经验，他对乌附剂的安全使用总结了三条措施：①配伍：凡用乌头剂，必加两倍量之炙甘草，蜂蜜150g，黑小豆、防风各30g；凡用附子超过30g时，不论原方有无，皆加炙甘草60g，即可有效监制。如此毒性去而药性不减。②文火久煎：凡剂量超过30g时，乌头剂，加冷水2500ml，文火煮取500ml，日分3次服，煎煮时间在3h左右，持续高温可有效破坏乌头碱之剧毒。附子剂用于慢性心衰，加冷水1500ml，文火煮取500ml，煎煮时间2h左右，日分2～3次服。危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤，则开水武火急煎、随煎随灌，不循常规，以救生死于顷刻。③密切观察：凡用乌头剂，必亲临病家，亲为示范煎药，病人服药后，必守护观察，详询服后唇舌感觉，待病人安然无事，方才离去。而解救川乌中毒，李老以生大黄、防风、黑小豆、甘草各30g，蜂蜜150g，煎汤送服生绿豆粉30g，取得了成功经验，保证了用药安全。

    附子大毒是言其药性偏到极至，用之得当则是救人的良药，用之不当则片刻可死，而今药物的炮制一味地去除其毒性，同时也极大地减弱了其药效，超大剂量用制附子也是无奈之举。另一方面有些人忽视其毒性，轻易滥用乌附而中毒也时有发生，有毒中药的规范化加工、规范化使用应是中医界研究的当务之急。

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