胆石病从淤论治及其理论基础
胆石病依其临床表现，可归于中医学中“肝胀”“胆胀”“肋痛”和“黄疸”等病范畴。有关中医胆病的记载首见于《灵枢．经脉》中，有“胆足少阳之脉，是动则病口苦，心胁痛”的记载，《灵枢·胀论》中也有“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”的记载。《金匮要略》中有黄疸的专章论述，提出了多种治法，为后世对本病的认识与治疗奠定了基础。后世医家多从气郁，湿热论治胆石病。作者根椐近年来的临床与实验研究以及我科
l 气阻血淤
气属阳，血属阴，气与血相依相成。气病可以影响及血，如气滞而血淤，气衰而血少，气逆而血乱，气虚而血失统摄。血病可以影响及气，如血淤而气滞，血虚而气少，血脱则气随血去。气病日久必及于血，血病日久必及于气，所以病程久者，常为气血俱病。
当结石较大或表面粗糙，易使黏膜损伤，引起炎症，充血，水肿，结石停留在胆囊壶腹部可引起梗阻，黏连产生胀痛，可见结石一旦形成，必然导致痉挛损伤、梗阻等病理改变，导致炎症、充血、水肿而产生胀痛、绞痛、黄疸。中医理论认为“气无处不有，布满全身”，结石引起的梗阻、黏连、水肿必然阻滞局部气机的升降出入，形成气滞，气滞则血淤。
2 湿淤互结
中医理论认为，饮食不节，过食肥甘，脾胃损伤，使湿热停积于肝胆，淤久不行，湿热煎熬，日久成石。《灵枢百病始生篇》云：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积成矣。”
湿与淤关系密切。清·唐容川《血证论》中云：“夫水火气血，固是对子，然亦互相维系，故水病则累血，血病则累气”“病血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血”。当人体三焦气机升降失调，水液运行受阻时，湿浊即可生成。湿为阴邪，其性黏滞重浊，影响血之畅行，血行不畅，或湿滞伤络，可滞而成淤，或因脾虚湿阻，脾运障碍，气虚不能摄血，离经之血成淤出现因湿致淤症状，而淤血又可影响水液的代谢，导致因淤致湿的症状，两者之间互为因果。由此，湿阻与淤血的并存和互为因果，是胆结石和胆囊炎的重要成因。
3 阴虚血淤
胆石病多发于中老年人，朱培庭等曾总结了274例慢性胆道感染、胆石病的辨证规律，发现属肝阴不足者有152例，占55．74％。而且，50岁以上年龄组中，肝阴不足型所占比例达72．73％。
阴虚是血淤的重要原因。《素问·阴阳应象大论》说：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”。“年六十，阴凄，气大衰”即说明人体之阴液随着年龄的增长将会逐渐出现衰少之象。朱丹溪《格致余论》说：“人生至六十、七十以后，精血俱耗”，表明在老年人中，普遍存在精血消耗、阴液不足之象。阴精衰惫，破坏了人体阴阳协调的生理平衡，出现了阴气少而阳气多，虚火亢奋的病理状态。阴虚生内热，虚火耗灼津血，血在火热的煎熬下变得浓稠，失去流行通畅之性，形成血淤。
4 现代医学对血淤致石的研究
自1969年Okamoto首次从人胆囊胆汁中提纯出纤溶酶原激活物胆激酶后，1997年Scott—Coombes DM 又报道，在胆囊胆固醇结石患者的胆囊胆汁中有组织型纤溶酶原激活物(tOPA)、尿激酶型纤溶酶原激活物(uOPA)、纤溶酶原激活物抑制剂l和2(PAl01，PAl02)存在，其中tOPA，uOPA与非胆石组相比无明显差异，而PAl01，PAl02却明显高于正影胆汁。秦永林等在研究中通过对胆汁中抗凝血酶、纤溶酶活性、A20抗纤溶酶活性、 PAl01和DO二聚体等指标的研究发现，胆石患者胆囊胆汁处于一种“高凝”和相对低纤溶状态，随后又发现在成石胆汁中含有大量的组织因子(TF)和低水平的组织因子途径抑制物(TFPI)。组织因子是凝血过程的重要启动因子，“高凝”状态可导致纤维蛋白的产生，而胆汁中高水平的PAl01，PAl02将会影响到交联纤维蛋白的清除。纤维蛋白原是凝血系统的一“中心”蛋白质，是一大分子糖蛋白，它能显著增加所处液态环境的黏滞性。胆石组胆汁纤维蛋白原明显增高，导致胆汁流动滞缓、浓缩，为结石的形成提供了有利的条件。
5 治疗原则
5．1 气阻血淤型右胁肋疼痛时作，疼痛呈胀闷窜痛，疼痛因情绪变化而增减，喜叹息或嗳气，腹胀，饮食减少，女性常伴乳房胀痛或月经不调。舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉平或弦。一般病情较轻，治以疏肝解郁，伍以少量活血药。方药以柴胡疏肝散加减：柴胡
5．2 湿淤互结阻型胁肋胀痛，胁下痞块，拒按，身目发黄，发热，纳呆呕恶，小便黄，便溏或大便秘结。舌质暗或见淤痕，苔黄厚腻，脉滑数。一般病程较久，病势缠绵。治以利胆化湿，祛淤活血。方药以大柴胡汤合血府逐淤汤加减：柴胡
6 验案
女，47岁初诊：
主诉：上腹部胀痛频繁疼痛加重一月。现病史：肝内及胆囊泥沙样结石史13年，疼痛发作频繁，严重时右上腹部胀痛难忍，发热，黄疸，须经住院用大剂量抗生素和扩胆管药方能缓解症状，痛苦异常。近1个月发作加剧，来我院就诊。刻诊：精神萎靡，形体消瘦，巩膜黄染，微畏寒发热，手足心热，寐差，右上腹胀痛连及背部，面部色斑明显，舌红少苔，脉细涩。B超：肝总管、左右肝管扩张，左右肝叶近门脉处强回声，呈云雾状；胆囊肿大，囊内回声增强；胆管及胆总管有强回声带。诊断为弥漫型肝内泥沙样结石，胆囊结石(泥沙型)。CT：肝总管及左右肝管呈囊状扩张，分支及末梢有扩张现象，肝实质密度增高，左肝外叶轻度萎缩。
西医诊断：肝内泥沙样结石，轻度肝硬化。
中医诊断：腹痛(肝阴不足，胆气郁结)。
治则：活血通络，养阴疏肝。
处方：三甲散化裁：鳖甲
2诊(2005—10一06)，患者用药后上腹部及背部胀痛大减，精神好转。续服7剂。3诊(2005—10一13)，黄疸减退，手足心热亦减，纳食好转。B超(对照初诊)：肝总管及左右肝管扩张、．回声明显减轻。提示肝及胆囊内泥沙样结石有大量排出。处理以原方去柴胡、黄芩，加陈皮
按：肝内胆管泥沙样结石多因湿热久蕴肝胆，肝失疏泄，脉络淤滞，胆汁淤积所致，病久则耗阴血。治宜化淤通络，养阴疏肝。三甲散为吴又可方，由鳖甲、龟甲、穿山甲、地鳖虫、生牡蛎、僵蚕、白芍药、当归、甘草组成，用于“诊治客邪胶固血脉所至，肢体时疼，胸胁锥痛，脉数身热等证。”(《瘟疫论》卷二)鳖甲味成性平，为益阴除热散结要药；炮甲性走窜，主通络，消肿排毒；地鳖虫味咸性寒，化淤散结。本方取异类灵动之三甲同用，其养阴软坚、化淤散结之功非草木药石所能达。
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