从肝浅议血证
凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泻于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证…。如《血证论》所说：“肝藏血，即一切血证，总不外理肝也”。《柳宝诒医案》日：“肝主藏血，肝不和，则血不能藏。”“肝木不调，不能藏血”。肝脏在血证的发生中起着重要的作用。笔者仅从肝脏的生理功能及其与其他脏腑之间的关系浅议其在血证发生中的地位。 1.从肝脏的生理功能论血证
肝在生理上具有疏泄条达气机和主藏血以调节血量的作用，故为气血调节枢纽。肝主疏泄和藏血功能正常则气血调和，若情志失和或它病及肝，则导致肝气疏泄不利，气机郁结，或肝不藏血，从而影响血液的正常运行而导致血证的发生。 1.1主疏泄 所谓肝主疏泄，是指肝具有保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。肝主疏泄的功能，反映了肝脏主升，主动，主散的生理特点，是调畅全身气机，推动全身血液和津液运行的一个重要环节。肝通过疏泄以调畅气机，气行则血行，血液循环有常，则不会发生瘀滞不畅，也不会出现血液妄行的病理变化。若肝疏泄太过，则气机耗散。因气为血帅，则血亦随之耗散。正如《血证论》日：“气散则血随而散”。若疏泄不及，则气的升发不足，气机的疏通和发散不力，因而气行郁滞，气机不畅导致肝气郁结。郁结之气上逆则呕血吐血，郁结之气妄下则便血溺血。《柳宝诒医论医案》日：“肝气上逆，呕酸块痛，按月而发，癸阻不行，气病及血。”《医学求是》亦指出，“夫肝为风木之脏，郁而疏泄于下则在二便，郁而冲击于上则为吐衄”。故《血证论》指出，“血之所以不安者，皆由气之不安故也，宁气即是宁血”。
1．2主藏血 成无己日：“肝者血之源”。肝脏与血有着多方面的密切联系，传统理论主要认为肝是人体血液运行调节过程的重要脏器。当机体活动剧烈，情绪激动时，肝就把所储存的血液向机体的外周输布，以供机体活动之所需；当人体处于安静休息状态，情绪稳定时，机体外周的血液需要量相应减少，这时多余的血液就归藏于肝。所以《素问·五脏生成篇》说：“人卧血归于肝。”王冰注释说：“肝藏血，心行之，人动血运于诸经，人静血归于肝藏。何者?肝主血海故也。”肝藏血的的功能亦表现为收摄血液于血脉之中，不使其溢出脉外，也就是防止出血的功能。肝藏血功能失职，则易导致各种出血。其原因大致有二：一是肝气虚弱，收摄无力。如《丹溪心法·头眩》日：“吐衄漏崩，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行。”二是肝火旺盛，灼伤血络，迫血妄行，阳络伤则血上溢，有吐血、衄血、咯血、呕血之证；阴络伤则血下溢，有便血、溺血、月经过多、崩漏之证。故《血证论》云：“肝主藏血焉。至其所以能藏血之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅”。 2.从肝脏与其他脏腑之间的关系论血证
2．1肝与肺 肺脏位居上焦胸中，肝胆位居中焦右胁部，肝肺之间，经脉相连。《灵枢·经脉》日：“肝足厥阴之脉…其支者，复从肝出，别贯膈，上注肺。”肝主疏泄，能藏血调血，其气主升主动；肺主气，司呼吸，其性宣发肃降。二者之间，气血相助，升降相调，升降有序则气机调畅，营血和调，肝肺乃荣。肝得肺气之助，则肝气调达，疏泄有序，营血和调，升发有节，胆汁能利。肝得肺阴津之润养，则肝体能柔，经脉得养，肝阳能敛，而无肝气逆乱或生热化火致伤之虑。肺脏得肝气升发之助，则气机畅利，宣发有序，呼吸调匀，吸清呼浊，气行血畅，水津四布，生机乃荣。肺脏得肝脏阴血之濡养，则营血和调，化津以养肺，肺体乃荣；且肝脏阴血充沛，肝木条达，则无化燥生热化火伤肺之虑。若因情志怫郁，肝失疏泄，肝气逆乱，肝火犯肺，或肝气升发太过，或肝阴亏损，虚火灼肺，导致肺津耗伤，肺燥失养，则出现胸胁紧迫，口干咽燥，干咳失音，咳引胸痛；若火伤肺络，热迫血溢，则痰中带血，甚或咯血难止。《血证论·评释·咳血》指出：“盖咳嗽固不皆失血，而失血未有不咳嗽者…由肝之怒火上逆而咳，此失血之实证，必致咳嗽上逆也。” 2．2肝与脾 胃肝胆与脾胃，其位相邻，经脉相系，腑道相通。脾为后天之本，气血生化之源。脾胃健运，饮食能纳能化，则营血生化有源，肝体得养，疏泄如常，营血能藏能泄，故言“木得土以培之”。肝主疏泄，能藏血调血，而脾又能统血，两者相互为助，则血脉通利，营血能循经而不致外溢。故肝胆与脾胃之间以其阴血互养，气机互调，相互为助。肝胆健盛，疏泄有序。胆汁畅利，胆汁则可下注入小肠以助化物，脾胃得肝胆之助，气机调畅，能纳能运，运化如常。若因肝胆疏泄失调，气机郁滞，累及脾胃，胃气不降，血随气逆则可发为呕血；若肝气郁结，化热生火，火热灼伤胃肠，损伤脉络，则发为吐血，便血。张锡纯谓：“肝胆之气火上冲胃腑，致胃气不降而吐衄也。”若肝气失调，肝阳亢害，横逆乘脾犯胃，则发为呕血，《素问·举痛论》日：“怒则气逆，甚则呕血。”
2．3肝与心 心位居上焦胸中，主血脉，藏心神；肝胆位居中焦右胁部，功能藏血调血，主疏泄。奄肝二脏其间血脉相通，营血相贯，与人体营血的储存及运行密切相关。心脏健盛，功能正常，血脉通利，则营血能下输肝脏以养肝体。肝体得养，气机调畅，肝有所藏，疏泄有序，始能行调血行血之功，以应人体动静之需。心脏健盛，则神志能藏，气机畅利，营血和调，又有助于肝气之疏调，故肝得心之助，营血有源，其体得养，生机乃荣。心得肝之助，则心脉畅利，心体得养，神志能藏，营血运行诸经而调之。且肝健则阳气生发有源，肝气调达，气机畅达，又能助营血之宣行，而无气郁血滞之虑，故言“肝健则心荣”。若因情志不节，肝气郁结，疏泄失调，气机壅滞，久郁犯心，可致心血失调，扰乱心神，心神不宁，胸胁胀闷，或心闷憋气，累及心主血脉功能，血液循行失常而发为血证；若因肝阳亢盛，或肝阴亏损，生热化火，火热犯心，一则可耗伤阴血，动扰心神，二则热迫血行，血流加速，两者均可致血液不循常道而溢出脉外发为血证。
2．4肝与肾 肝肾同属阴脏，两脏经脉相通，肝主藏血，肾主藏精，经血能互化互养，肝肾共荣，则生机焕发，故有“精血同源”或“肝肾同源”之说。肾脏阴精充沛，则精能化血以养肝，水能涵木，肝阴能敛；肝气调达，则无亢动或横逆之害。肾脏阴充阳盛，温煦气化有源，肝得温养，则气机调畅，营血能调，胆汁能利，生机得助，肝胆乃荣。肝脏阴血充沛，疏泄有序，营血畅利，肝血能下输以养肾体，化精以藏于肾。肝脏阳气充盛，肝气调达，又能助肾中元阳之布散，以行温煦气化之功，则更有利于肾精能固，肾志能藏，开阖有度，肾系乃荣。若肝阴亏损，累及肾阴，致成肝肾阴虚，阴亏生热化火，火热损伤于肾，肾阴耗伤，热灼膀胱，则可发为腰痛，小便热痛，尿血等症。若为肝脏久病累及肾阴，肝肾阴亏，生热化火，火热灼伤冲任，损及精室，则可致月经过多，甚或崩漏，血精等症。《景岳全书》亦云：“血本精类，而肾主五液。故凡病血者岁有五脏之辨，然无不由于水亏。水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤而嗽血。”此则指出了肝肾阴亏，虚火灼伤肺络而致咯血的病机。 3.结 语
血证的发生，多源于气与火。而肝脏因其特殊的生理功能及其与其他脏腑之间的密切关系，在血证的发生中具有重要地位。肝主疏泄和藏血功能失常可导致临床上血证的发生，而肝与肺、脾胃、心、肾在生理病理上的相互影响则导致各种出血之证的病机尤为复杂。故临床治疗时，切不可简单的见血止血，而应在整体观念的指导下，对肝脏的作用给予重视，理清肝脏与其他脏腑的关系，辨清病机，寻根求本，这样才能收到良好的临床疗效。
(如果您认为转载内容侵犯了您的权益，请及时联系我们，本网站将在收到信息核实后24小时内删除相关内容。)
