论培土生金法在肺癌治疗中的地位和作用
肺癌的发生与正气虚损和邪毒入侵有密切的关系。正虚是肺癌发病的基础，“积之成也，由正气不足，而后邪气踞之”(《医宗必读》)；邪气内侵是发病的条件，“必其人正气不足，邪气留着，而后患此”(《杂病源流犀烛》)。大多学者认为肺癌是本虚标实之证，即气阴两虚、阴阳失调为本，气滞血瘀、痰瘀毒热为标。目前肺癌的治疗不外扶正祛邪两方面。扶正多强调益气养阴，祛邪多强调化痰祛瘀解毒。我们认为培土生金法可作为中晚期肺癌的主要治法。
1培土生金法之内涵
中医基础理论认为，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰是肺癌重要病理因素之一。培土生金即是是根据中医五行相生、“虚则补其母”的原则制定的治疗方法，即是健脾补肺的方法，包括健脾和滋脾两途。健脾多用甘温之品，适于脾气虚弱；滋脾多用甘淡之法，适于脾阴虚，脾阴虚不能化生脾气，可使脾气虚弱；脾气虚，气不化津，可引起脾阴虚，故脾阴虚与脾气虚常常并存。
李东垣《脾胃论》重在脾阳，用药以温运升燥为主，如补中益气汤、四君子汤、六君子汤之类。而滋养脾阴之法人多忽视。明代缪仲淳在谈到脾脏阴阳不可偏废时指出：“胃气弱不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”创制了一套滋补脾阴的治法与方剂，初步形成了理法方药俱备的滋养脾阴学说。清代吴澄《不居集》专辟“理脾阴之法”，“以芳香甘平之品，培补中宫而不燥其津液”，自制中和理阴汤、理脾阴正方、资成汤、培土养阴汤等。．清代医家唐宗海在《血证论》中云：“李东垣后，重脾胃者但知补脾阳，而不知滋养脾阴，脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火圊不能熟，釜中无水亦不能熟也”；“脾不制水固宜燥，脾不升津则宜滋”。现代名医蒲辅周也提出“五脏皆有阳虚阴虚之别”，并指出脾阴虚以“手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食”为主证，至此可以说对脾阴虚有比较完善的认识。
提到脾阴不能不论及胃阴。胃阴学说由清代叶天士首倡。叶氏提出：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”；“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”为后世开创温脾阳、养胃阴二大补脾胃法门。脾胃同居中焦，共同完成饮食物的消化、吸收以及水谷精气的输布。两者生理功能密切相关，病理变化亦相互影响。因此，脾阴与胃阴彼此渗透，临床症状常可并见。但毕竟脏腑属性不同，二者各有特点。病理上脾阴虚多由内伤气血久病所致；胃阴虚多由热病伤津而病。临床表现上，有脾虚症状而没有寒象，同时有口干舌燥，口渴不欲饮，舌红少苔者是脾阴不足；若有明显的津液不足，而无脾虚症状者为胃阴不足。治疗上脾阴虚着重养阴和营，胃阴虚则偏于清热生津。由此可知，脾阴与胃阴概念有殊，脾阴虚和胃阴虚并非一体。所以，养脾阴不能完全等同养胃阴，治疗胃阴虚也不能代替治疗脾阴虚。证属脾阴虚使用养脾阴之法疗效卓著；证属胃阴虚单用补脾阴之法则缓不济急；证属脾阴虚纯治以滋养胃阴，则会腻滞脾运。临床上肺癌多迁延病久，更符合脾阴虚的病理特点。
2脾虚与肺癌预后的关系
现代医学研究对肺癌预后的主要因素为肿瘤分期和行为状态(performance status，Ps)评分，体重减轻等。对于同样分期非小细胞型肺癌(nonsmall—cell lung cancer，NSCLC)的患者，影响预后的主要3个因素就是初始的PS评分、病灶的侵犯范围和早期体重下降的程度。其中初始的Ps评分是最重要的预后因子。研究表明，非小细胞肺癌患者确诊时的行为状态评分是预后的强有力的指标之一。对于行为状态差的病人，因为体力状况较差，活动能力受限，可以认为较符合中医的“气虚”证。临床上观察到体力状况和营养状况密切相关，反应了肌肉和其他蛋白的丧失对体力状况的影响。肌肉消耗可导致体重及活动耐力下降和疲劳，肌肉消耗要求病人花费更多的能量活动，反过来也引起疲劳。研究表明，肺癌病人普遍存在厌食、体重减轻和营养不良，并与预后不良相关。中医学认为，脾主运化，司肌肉四肢，胃主受纳，脾胃二者协调作用，化生水谷精微以营养周身。脾胃运化功能失常则无力运化水谷，可见纳差；脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，筋骨肌肉无以充养，可见消瘦、乏力。这与目前对肺癌预后的有关因素如体重减轻、体力状况、厌食、营养不良等的认识是一致的。因此从中医学角度来看，可以说脾虚是影响肺癌预后的重要素。对国家科技部十五攻关课题“提高肺癌中位生存期的治疗方案研究”的资料进一步分析也证实，脾虚在中晚期NSCLC中有较高的发生率，其中I度以上脾虚209例(75．7％)，II度以上脾虚119例(43．1％)；随着脾虚程度的加重，III、IV期NSCLC的生存期趋向缩短，提示脾虚程度与患者生存时间有一定关系。多因素分析表明，脾虚是III、IV期肺癌的独立预后因素之一。
3 培土生金法可作为晚期肺癌长期的治疗措施
目前认为肺癌的主要病理因素有痰、热、瘀、虚等，治疗也不离化痰散结、清热解毒、活血化瘀、扶正补虚等，但具体治法如何运用则当细审。如肺癌病程中热象确实不少见，然热有虚热、实热之分，果系实热，苦寒直折可也，中病即止，虽然药理研究证明清热解毒药有较强的抑癌作用，但毕竟多系苦辛寒之品，伐伤脾胃，不可长期应用；若系虚热，法当滋阴降火，水壮而火熄，但清润日久，亦败胃伤脾。胡慎柔言：“虚损六脉俱数，服滋阴降火之剂，不及四五十剂者，犹可治之。如服至百剂，真元消耗，脉洪数而无神，虽用补剂，而洪数变为细数，必渐痿困不起而毙矣。”
中医治疗虚证，历来强调脾胃的重要性。《内经》强调“有胃气则生，无胃气则死”。金代李东垣《脾胃论》中日：“其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟脾胃之药为切”。周慎斋言：“扶脾即所以保肺，培土生金也”。李中梓对补脾保肺补肾的关系阐述甚明，其在《医宗必读》日：“如补脾保肺，法当兼行，须知脾喜温燥，肺喜清润，保肺则伤脾，保脾则伤肺，须知燥热而甚，能食不泻者，润肺当怠而补脾亦不可缺也。若虚赢而甚，食少肠滑，虽多喘嗽，但当补脾而清润宜戒矣。脾有生肺之能，肺无扶脾之力，故补脾尤要于保肺也。……又如补肾扶脾，法当兼行，然甘寒补肾又恐不利于脾，辛温快脾又恐愈伤其水。两者并衡，较重脾土，以土能生金，金为水母故也。若肾大虚，又不可拘，但补肾之中不脱扶脾，壮脾之中不忘养肾可耳。……前哲有言：土旺而金生，勿拘拘于保肺；水壮而火熄，勿汲汲于清凉”。
养阴也应以培补脾胃为主。清代喻昌云：“《内经》于针、药所莫制者，调以甘药，《金匮》遵之而用小建中汤、黄芪建中汤，急建其中气，俾饮食增而津液旺，以至充血生津，而复其真阴不足，但用稼穑作甘之本味，而酸辛咸苦，在所不用，盖舍此别无良法也”。清代陈修园在《医学实在易》提出“千古滋阴皆误解，太阴脾土要扶持”，阐述了在治疗阴虚证时，应以培补脾胃为主。阴虚者是病在精血，但“血虽为阴，取汁必在中焦；肾虽为阴，而精生于谷”。清代吴澄《不居集》中云：“虚劳日久，诸药不效，而所赖以无恐者，胃气也。盖人之一身，以胃气为主，胃气旺则五脏受荫，水精四布，机运流通，饮食渐增，津液渐旺，以至充血生精，而复其阴之不足”；“惟选忠厚和平之品，补土生金，燥润合宜，两不相碍也”；“理脾阴一法，扶脾即所以保肺，保肺即所以扶脾”。张锡纯谓：“治阴虚专责于脾，人多不解，陈修园谓：‘脾为太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉脏腑也”’。补脾阴临证推崇山药，创制一味薯芋粥，治疗阴虚劳热及一切赢弱虚损诸候。故养阴不能仅用滋阴降火，当从脾胃中求之，脾胃为后天之本，只有脾胃机能健全，才能化生气、血、津液，则脏腑、经络、四肢百骸得以充养，庶无虚损之忧。
临床应用益气健脾为主治疗中晚期肺癌也取得了较好的效果。国家科技部十五攻关课题“提高肺癌中位生存期的治疗方案研究”研究结果显示：以益气健脾、化痰散结法治疗中晚期肺癌具有一定的生存优势。我们对脾虚荷Lewis肺癌模型小鼠的实验研究发现，脾虚荷瘤化疗组与脾虚荷瘤中药组比较，均可以提高血清TNF一a(P>0．05)及降低IL一6水平(P<0．05)，说明中医健脾治疗对TNF—a及IL一6具有一定调节作用，尤其对IL一6的调节作用更为明显，这可能是中医健脾治疗取得较好临床疗效的机制之一。国外研究发现，肺癌病人的IL一6水平升高、营养状况差、体力状况差都和生存期缩短相关，IL一
综上所述，培土生金法涵盖了重在脾阳的健脾法和重在脾阴的滋脾法，对于脾虚痰湿盛者可选用健脾法，对于气阴两虚者可选用滋脾法，如此则扶脾保肺兼得，适宜于晚期肺癌的长期治疗，与化痰散结、活血化瘀等法配合使用，可有效改善患者进食，进而增进营养，增加体重，提高体力，明显改善患者的生存质量，达到延长生存期的目的。
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