陈湘君治疗风湿病经验撷菁---补肾固精法治疗狼疮性肾炎

    陈湘君教授为首批上海市名中医，全国第三批名老中医学术经验继承班指导老师，长期从事风湿病的中医诊治及教学、科研工作，学验俱丰。笔者跟师十余载，对陈师诊治风湿病经验略窥管径。现就其治疗风湿顽症——狼疮性肾炎(以下简称LN)的经验作一简单归纳整理如下，以飨同道。

l对LN病因病机的认识

    LN是系统性红斑狼疮(sLE)最常见的内脏损害，也是其主要死因之一，其治疗较一般。肾炎更为棘手，且易反复发作。临床常见蛋白尿、腰酸痛、乏力、浮肿等症状，可分别归属于历代文献中的水肿、腰痛、虚劳等篇章。而这些病证的中医病机多与脾。肾受累有关，陈师在继承前人认识的基础上，结合自我实践，独以气阴二亏、精微不固论治LN。她认为LN好发于年轻女性，提示与先天肾气不足有关。所见之水肿，一般以腰以下为多见，且起病缓慢，病程经久，故辨证以虚证为主，脏腑多与脾肾二脏有关，脾肾亏虚则水湿不能运化转输，精微不能固摄化生，水湿不化则浮肿持续难退，精微下流则水肿之症缠绵难愈，久之还会发生脾肾阳虚、肾精不足等变化。患者在脾肾不足之腰酸乏力、尿多泡沫的基础上，往往还伴见发热、红斑、关节肿痛、小便灼热等热象。究其病因，或为脾虚内生湿热，下传膀胱肾府，迫泄精微，阻塞水道，导致水肿；或为肾阴不足，虚热内生，迫精外泄，导致腰酸蛋白尿。故临证多虚实并见，以脾肾不足为本，湿热或虚热为标。

2补肾固精法在LN治疗中的具体运用

2．1基本治则一益气补肾，固摄精微    狼疮性肾炎无论水肿与否都会出现蛋白尿，而尿蛋白又以白蛋白为主。白蛋白是人体的精微物质，属于精气的一部分，赖脾之升清以转输，肾之固涩以封藏。《素问·上古天真论》日：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。张景岳云：“精以至阴之液，本于十二脏之生化……藏之于肾”。所以蛋白尿的形成多与脾肾两脏关系密切，尤以。肾脏为主。肾气充足则精气内守，肾气虚则固摄无权，精气外泄而形成蛋白尿。长期尿蛋白与脾肾气虚、固摄无权有关。其病机是脾气虚陷，清气不升，清浊互混，精微下注。或肾气亏损，阴阳两虚，封藏失职，精气漏泄。陈师在临床对持续性蛋白尿为主要表现的狼疮性肾炎，首先强调健脾气、补肾气，其次要求配合固精涩精之法。临床上患者也多见脾肾精气两亏的表现：面白自汗、倦怠乏力、面目虚浮、或伴肢肿、甚者可有胸水、腹水，食欲不振、大便溏薄，腰膝酸软、夜尿清长频繁、性欲减退，舌淡胖边有齿印，苔薄白而净，脉象软弱，尺脉沉取无力等。治疗上健脾益气多用生黄芪、太子参、白术、生苡仁、淮山药、猪苓、茯苓、芡实、莲肉；补益肾气则喜用黑料豆、山萸肉、生地、菟丝子、金樱子、枸杞子；固精涩精则多用益智仁、桑螵蛸、莲须、玉米须。

2．2滋阴清热、潜降虚火    狼疮性肾炎患者往往在气虚精亏的同时，由于体内热毒扰动或阴精不足日久，阴不制阳可伴见阴虚火旺或肝肾阴亏于下，肝阳偏亢于上之象，患者多见中低度发热，红斑色红，面部潮红，胁肋隐痛，口干口苦，心烦不寐，关节灼痛，五心烦热或潮热阵作、盗汗或阵汗出，头晕头胀、目眩目糊，耳鸣脱发，舌红少苔，脉细数等。此时须沿用陈师所倡导的对系统性红斑狼疮的基本治则：滋补肝肾、清热解毒。对肝阳上亢较明显者还须配合滋阴潜阳之法。滋补肝肾多以六味地黄丸为基本方，清热解毒陈师喜用水牛角、丹皮、赤芍、蛇舌草、青蒿、玄参、土茯苓等；清虚热则多用知母、黄柏、地骨皮、银柴胡等；潜降肝阳则多用龙骨、牡蛎、钩藤、石决明、珍珠母、白芍、牛膝等。

2．3益气温阳、化淤消肿    虽然大部分狼疮性肾炎患者属于气阴二亏型，但晚期尤其合并肾功能不全的患者也可阴虚及阳，出现阴阳两虚，气血不畅，水道淤阻之型。临证可见神倦形寒，肢冷脱发，面色白光白，浮肿明显，腹部胀满，动则气促，不思饮食，小便短少，大便溏薄，舌淡胖或有齿印，舌苔薄白，脉沉细数。此时当温振心肾之阳气，活血化淤，利水消肿。温阳气陈师多用生黄芪、白术、附子、苁蓉、巴戟肉、仙灵脾、菟丝子等；活血化淤陈师喜用泽兰、牛膝、山甲、水蛭、地鳖虫、红花、桃仁、大黄、益母草等；利水消肿则多用猪苓、茯苓、泽泻、冬瓜皮、生姜皮、车前草等。

    在补肾固精法原则指导下，2002年完成了市教委博士点课题“补肾固精方治疗LN的临床与实验研究”。临床部分采取非盲法的随机对照，将59例LN患者分为补。肾固精方加激素的治疗组(37例)与单纯激素的对照组(22例)，观察患者治疗前后的中医证候变化以及24 h尿蛋白定量、血清抗ds—DNA抗体、补体c3、c4、血常规、尿常规、肝肾功能等指标的改变。实验部分，采用BXSB自发性狼疮小鼠，随机分为激素组、补肾固精方组、补肾固精方结合激素组与不用药的模型组，运用免疫组化方法观察小鼠肾脏MMP-2，TIMP一2，Col一Ⅳ的阳性表达，免疫荧光观察IgG沉着，以及HE染色观察肾组织病理改变，以ELISA方法测定血清抗ds—DNA抗体水平，考马斯亮蓝G250法检测尿蛋白定量。结果经3～6个月的治疗后，治疗组患者烦热、面部潮红、红斑、腰酸乏力等临床症状得到明显改善，同时该方可降低患者24h尿蛋白、血沉和血清肌酐、抗dsDNA抗体水平，提高c3水平，疗效优于对照组，且激素剂量明显少于对照组，还可减少并发症与副作用。动物实验结果也表明该复方可以减少BXSB狼疮小鼠肾组织中TIMP一2的表达、促进MMP一2的表达，降低Col一Ⅳ的沉积，减少IgG沉积，降低小鼠尿蛋白定量与血清抗dsDNA抗体水平，改善肾组织的炎症病变，其中中西药结合组效果优于单纯激素与单纯中药组。由此提示补肾固精方与激素有协同作用，能够改善LN患者的临床症状及临床生化、免疫指标，有利于激素的撤减。其作用机制可能是通过调节MMP-2／TIMP一2的表达，调节基质代谢、减少胶原聚集，从而起到保护肾脏的作用

3验案举例

    女，38岁，因“下肢严重浮肿，腹胀大近1年”来诊。患者3个月前住外院经肾穿刺确诊为狼疮性肾炎，住院期间曾合并低蛋白血症及霉菌感染，经对症治疗后好转，目前口服泼尼松30 mg/d，小便量少，下肢仍高度浮肿。舌质淡苔白腻，脉小数。辨证属脾肾亏虚，水湿停留。治拟补脾肾，利水湿。处方：附子9 g，白术10 g，白芍20g，车前草30 g，猪苓、茯苓(各)30 g，泽泻30 g，生黄芪30 g，生姜皮6 g，冬瓜皮30 g，丹参30 g，益母草30 g。方投4剂后患者仍小便量少，下肢高度浮肿，腹胀膨隆，动则气喘，大便日行数次，量少不畅，胃纳尚可，苔黄腻，脉小数。测血压22／16kPa。观前方证治应为合度，但患者久病之下，难求速效，且患者为系统性红斑狼疮病人，素体阴亏有热毒，今水湿停留日久，阻隔气机，水气同病，邪有郁而化热之势，当增以理气清热之力。处方：附子9 g，白术10 g，白芍20 g，车前草30 g，猪苓、茯苓(各)30g，泽泻30 g，生黄芪30 g，生姜皮6 g，冬瓜皮30 g，丹参30 g，益母草30 g，黄芩15 g，川朴9 g，大腹皮12 g，龙葵草30 g。上方投7剂之后，腹胀略松，诸症减轻，再自行续服7剂，前日起头痛头晕，胃纳欠佳，小便尚可，大便有时稀溏，脉数，苔薄腻舌光红起刺，测血压24／16kPa。考虑其脾肾不足之外，又因水湿化热，伤及阴分，肝肾阴亏，肝阳上亢，清窍被蒙，故致头晕头痛，治拟前法之上再佐平肝潜阳。处方：羚羊角粉(吞)0．6 g，生石决(先)30 g，生地15 g，石楠叶12 g，苦丁茶15 g，旱莲草20 g，生甘草9 g，附子9g，白术10 g，白芍30 g，龙葵草30 g，猪茯苓(各)30 g，大腹皮15g，车前草30 g，牛膝15 g。上方连服20剂，自我感觉良好，下肢浮肿基本消退，小便尚可，无明显不适。按：本病初诊时，患者高度浮肿，腹胀大病延一年有余，考虑水肿当责之脾肾，以脾肾阳虚，水湿内停辨治，治用真武汤合五皮饮加减，且“血不利则为水”，“久病之下，必有血淤”，乃加入丹参、益母草以求活血化淤，行水消肿。二诊时，水肿未减，更见喘促、苔黄腻，乃思红斑狼疮一病，须考虑到患者有阴虚血热的病机，单从温脾肾利水湿着手，于其阴虚血热，并无裨益，反有助热之势，故见化热气壅之象，应在上法基础上佐以理气清热，故以黄芩、龙葵草清热利水，川朴、大腹皮理气通滞。三诊时水肿见减，但湿热日久伤阴，肝肾阴亏于下，肝阳偏亢于上，而见头晕头痛，舌尖红起刺，为阴阳两虚，阳亢水停之证，故予滋阴平肝、健脾温阳利水之剂，连服20剂后，诸症得消，水肿大退，病情显著好转。通过本病例诊治过程体会到，系统性红斑狼疮患者因狼疮性肾炎所致水肿，固然要考虑脾胃亏虚、水湿内停之病机，更不应忘记该病本质为阴虚血热，病势一延或得温热之药，邪即有化热化火，上扰清阳之势，当在温补脾肾之外，兼理肝肾之阴，平抑肝阳，使肝、脾、肾同治，方为正治。

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