糖尿病性肝损害的中医辨治
核心提示：糖尿病可引起多个系统损害，除了可引起肾脏、心脏、视网膜、神经等组织器官损害外，亦可导致各种类型的肝脏损害。一是糖尿病患者微血管病变及微循环障碍，可累及机体各脏器缺血缺氧，肝脏也不例外，缺血可引起肝细胞内二氧化碳
糖尿病可引起多个系统损害，除了可引起肾脏、心脏、视网膜、神经等组织器官损害外，亦可导致各种类型的肝脏损害。一是糖尿病患者微血管病变及微循环障碍，可累及机体各脏器缺血缺氧，肝脏也不例外，缺血可引起肝细胞内二氧化碳蓄积，酸中毒，氧供减少，氧消耗增加，使肝脏转氨酶活性增加，胆红素代谢紊乱，重者可引起肝细胞坏死，尤其是当合并糖尿病酮症酸中毒时更易发生肝脏损害。二是糖尿病患者易患病毒性肝炎，血糖控制不好的糖尿病可促进慢性病毒性肝炎发生肝硬化和肝癌，糖尿病患者原发肝癌的发生率约为正常人的4倍。三是糖尿病与脂肪肝常为姊妹病伴随发生。四是包括口服降糖药物引起的肝损害等等都随时发生。由此可见糖尿病患者出现肝损害要引起我们的高度重视和积极防治，近年来中医药在防治糖尿病性肝损害方面取得了满意效果。
一、糖尿病性肝损害的临床特点
糖尿病性肝损害是很常见的，主要表现为：一是有关肝损害的临床症状轻微，不典型，最常见症状为糖尿病及肝损害共同存在的症状，如消渴、乏力，有部分患者由多食易饥，并发肝损害后转为厌食，少数患者有恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。二是体征少，一般无蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、肝病容等，发生肝硬化时才有这些体征，而且肝质地较硬，可有或无触痛，控制良好的糖尿病患者9%肝肿大，未控制者60%肝肿大，在酮症时100%肝肿大。三是肝损害表现为胆红素、转氨酶升高及白蛋白下降，但大多数均为轻度异常，仅少数重度明显异常。四是良好的血糖控制，有助于肝功能较快恢复正常。
二、糖尿病性肝损害中医辨治
糖尿病性肝损害多属中医“消渴”、“胁痛”、“积聚”、“黄疸”、“痞满”、“呃逆”、“呕吐”、“腹痛”等范畴。病因多为饮食不节，久坐少动，情志不畅，过度肥胖、劳累等。由于精神抑郁，肝失疏泄，气机郁结，致气血瘀滞肝络；过食高粱厚味，或肝气侮脾，或久坐气消，致脾失健运，湿浊内生，聚湿生痰，郁久化热，热损肝络；瘀血、湿热、痰湿搏结于肝络致肝脏损害。因此应以疏肝解郁，健脾化湿，清热利湿，化痰通络，活血化瘀为治疗原则，在辨证基础上分型论治为好。
1.肝郁脾虚
临床表现：形体肥胖，倦怠乏力，情志不畅，抑郁焦虑，腹胀胁痛，心悸不安，纳食不香，舌质淡红，苔薄黄而腻，脉细滑。化验检查：血糖、血脂、血黏度、转氨酶轻度升高。
治法：疏肝解郁，健脾化湿。
方药：四逆散加味：柴胡10g ，白芍20g，枳实10g，茵陈9g，黄芪30g，香附15g，郁金15g，川芎20g，黄柏9g，苍术12g，泽泻12g，生山揸10g，水煎服。
2.湿热内蕴
临床表现：形体肥胖，肢沉懒动，口干口苦，急燥易怒，胸闷气短，恶心纳呆，大便干，小便黄，舌质红或舌苔黄腻，脉弦滑或弦数。多伴有高血压、高血脂、高血黏度、转氨酶中度升高、或伴有轻、中度脂肪肝或胆石症。
治法：健脾祛痰，清热化湿。
方药：连朴饮加减：厚朴15g，黄连6g，石菖蒲10g，半夏10g，豆豉10g，栀子10g，虎杖15g，芦根15g，丹皮9g，赤勺15g，黄芩9g，茵陈6g，泽泻9g，熟大黄10g，水煎服。
3.痰瘀阻络
临床表现：嗜卧懒动，肢麻疼痛，胸闷刺痛，眩晕头痛，动则加重，口干心烦，夜尿增多，视物模糊，腹账纳呆，舌质暗或有瘀斑，苔厚腻，脉沉涩。除有转氨酶升高，并发脂肪肝外，还多伴有持续高血压、高脂血症、高黏血症、尿蛋白、冠心病心绞痛等多种慢性并发症。
治法：益气养阴，化痰逐瘀，疏肝通络。
方药：生脉饮和桃红四物汤加二陈汤或平胃散加减：人参6g，麦冬15g，五味子15g，桃仁10g ，红花10g，熟地15g，川芎10g，当归15g，赤芍10g，陈皮15g，黄芪20g，苍术15g，全虫9g，地龙9g，丹参15g，栝楼15g，厚朴15g，水煎服。
三、体会
对糖尿病性肝损害的治疗，一定要积极治疗原发糖尿病，积极控制血糖，避免接触肝毒性物质，谨慎或避免使用对肝功能有影响的口服降糖药物，如磺脲、双胍类、噻唑烷二酮类等，尽量使用胰岛素控制血糖，经保肝治疗使肝功能恢复后，再考虑口服这类降糖药。在辨证论治的基础上，还可加用降低转氨酶活性或退黄作用的中药，如田基黄、垂盆草、山豆根、茵陈、玉米须等；并可加用保肝降脂抗氧化作用的中药，如郁金、泽泻、虎杖、姜黄、决明子、生山楂、丹参、桃仁、荷叶等。治疗用药至转氨酶恢复正常，影像学检查提示脂肪肝消失为度。
一、糖尿病性肝损害的临床特点
糖尿病性肝损害是很常见的，主要表现为：一是有关肝损害的临床症状轻微，不典型，最常见症状为糖尿病及肝损害共同存在的症状，如消渴、乏力，有部分患者由多食易饥，并发肝损害后转为厌食，少数患者有恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。二是体征少，一般无蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、肝病容等，发生肝硬化时才有这些体征，而且肝质地较硬，可有或无触痛，控制良好的糖尿病患者9%肝肿大，未控制者60%肝肿大，在酮症时100%肝肿大。三是肝损害表现为胆红素、转氨酶升高及白蛋白下降，但大多数均为轻度异常，仅少数重度明显异常。四是良好的血糖控制，有助于肝功能较快恢复正常。
二、糖尿病性肝损害中医辨治
糖尿病性肝损害多属中医“消渴”、“胁痛”、“积聚”、“黄疸”、“痞满”、“呃逆”、“呕吐”、“腹痛”等范畴。病因多为饮食不节，久坐少动，情志不畅，过度肥胖、劳累等。由于精神抑郁，肝失疏泄，气机郁结，致气血瘀滞肝络；过食高粱厚味，或肝气侮脾，或久坐气消，致脾失健运，湿浊内生，聚湿生痰，郁久化热，热损肝络；瘀血、湿热、痰湿搏结于肝络致肝脏损害。因此应以疏肝解郁，健脾化湿，清热利湿，化痰通络，活血化瘀为治疗原则，在辨证基础上分型论治为好。
1.肝郁脾虚
临床表现：形体肥胖，倦怠乏力，情志不畅，抑郁焦虑，腹胀胁痛，心悸不安，纳食不香，舌质淡红，苔薄黄而腻，脉细滑。化验检查：血糖、血脂、血黏度、转氨酶轻度升高。
治法：疏肝解郁，健脾化湿。
方药：四逆散加味：柴胡10g ，白芍20g，枳实10g，茵陈9g，黄芪30g，香附15g，郁金15g，川芎20g，黄柏9g，苍术12g，泽泻12g，生山揸10g，水煎服。
2.湿热内蕴
临床表现：形体肥胖，肢沉懒动，口干口苦，急燥易怒，胸闷气短，恶心纳呆，大便干，小便黄，舌质红或舌苔黄腻，脉弦滑或弦数。多伴有高血压、高血脂、高血黏度、转氨酶中度升高、或伴有轻、中度脂肪肝或胆石症。
治法：健脾祛痰，清热化湿。
方药：连朴饮加减：厚朴15g，黄连6g，石菖蒲10g，半夏10g，豆豉10g，栀子10g，虎杖15g，芦根15g，丹皮9g，赤勺15g，黄芩9g，茵陈6g，泽泻9g，熟大黄10g，水煎服。
3.痰瘀阻络
临床表现：嗜卧懒动，肢麻疼痛，胸闷刺痛，眩晕头痛，动则加重，口干心烦，夜尿增多，视物模糊，腹账纳呆，舌质暗或有瘀斑，苔厚腻，脉沉涩。除有转氨酶升高，并发脂肪肝外，还多伴有持续高血压、高脂血症、高黏血症、尿蛋白、冠心病心绞痛等多种慢性并发症。
治法：益气养阴，化痰逐瘀，疏肝通络。
方药：生脉饮和桃红四物汤加二陈汤或平胃散加减：人参6g，麦冬15g，五味子15g，桃仁10g ，红花10g，熟地15g，川芎10g，当归15g，赤芍10g，陈皮15g，黄芪20g，苍术15g，全虫9g，地龙9g，丹参15g，栝楼15g，厚朴15g，水煎服。
三、体会
对糖尿病性肝损害的治疗，一定要积极治疗原发糖尿病，积极控制血糖，避免接触肝毒性物质，谨慎或避免使用对肝功能有影响的口服降糖药物，如磺脲、双胍类、噻唑烷二酮类等，尽量使用胰岛素控制血糖，经保肝治疗使肝功能恢复后，再考虑口服这类降糖药。在辨证论治的基础上，还可加用降低转氨酶活性或退黄作用的中药，如田基黄、垂盆草、山豆根、茵陈、玉米须等；并可加用保肝降脂抗氧化作用的中药，如郁金、泽泻、虎杖、姜黄、决明子、生山楂、丹参、桃仁、荷叶等。治疗用药至转氨酶恢复正常，影像学检查提示脂肪肝消失为度。
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