委托代理视角下保证公立医院公益性的思考
核心提示： 近年来，我国出现了“看病难、看病贵”，“医患矛盾突出”等社会问题。为了解决这些问题，国家启动了新一轮的医疗体制改革，其中主要的一项内容是公立医院改革。力求通过改革公立医院的管理、补偿机
近年来，我国出现了“看病难、看病贵”，“医患矛盾突出”等社会问题。为了解决这些问题，国家启动了新一轮的医疗体制改革，其中主要的一项内容是公立医院改革。力求通过改革公立医院的管理、补偿机制，使公立医院回归公益性。公立医院改革是一个非常复杂的问题。笔者认为只有认清公立医院的社会责任，建立起一套合理的制度，公立医院公益性的实现才会有保障。
1公立医院与企业社会责任的区别
利润是企业社会责任的核心内容，企业的经营就是一个消耗和整合社会生产要素的过程，企业的盈利活动需要带来优化社会资源配置的效果，促进经济发展和社会生产力提高。利润的有效性、经济性反映出企业的社会责任 。经济学家弗里德曼等认为，企业管理者唯一的目标就是利润最大化。在他看来，企业的社会责任就是按照雇主愿望来经营企业，这一般表现为在遵守社会规则的前提下，尽可能地盈利。假如鼓励企业承担社会责任，就可能给企业收支平衡带来一定的不利影响，而企业有可能将履行社会责任的成本通过提高价格转嫁到消费者身上。
相比较人们对企业社会责任的界定存在争议，对公立医院的社会责任界定则比较明确。公立医院经营或运营的首要目的是保护和提高国民健康水平。公立医院不以盈利为目的，不承担为社会积累资金的职责，医院管理的目的是提供优质服务，同时努力降低消耗，争取较佳的社会效益和较低的经济成本。公立医院的社会使命就是救死扶伤，维护公民健康。因此，企业管理和公立医院管理最根本区别是组织性质的不同，从而导致管理的目的不同。
2 目前公立医院委托代理关系中存在的问题
经济型组织与公益性组织社会责任的表现形式是不一样的，经济型组织应以经济效益为目标，公益性组织应以社会效益为目标。从委托代理关系上看，国家作为委托人，公立医院院长作为代理人，委托人通过代理人的工作来实现保障国民健康，提供公益性医疗服务的目的。由于我国长期以来对公立医院的财政投入不足，对公立医院下放经营自主权以及部分剩余索取权，允许医院通过药品加成等措施来获得成本的补贴，使得公立医院产生了趋利行为，出现了代理人与委托人效用不一致的现象，主要问题有以下以个方面。
2．1委托人的责任不明确
虽然我国的公立医院是由国家出资举办，国家是委托人，但是由于国家不是一个具体的人格代表，委托人的角色是由政府来担当的。由于多个部门参与对公立医院的监管，各部门的职责范围界定不清会带来不同部门管理职能的交叉。公立医院的投资由发改委控制，经费补助由财政部门拨付，人事和干部管理由组织、人事部门管理，行业监管责任由卫生部门负责 。在各行政层级上，国家作为公立医院所有者的职能被分散在各个政府职能部门，形成了事实上的公立医院多头委托特征。而每一个委托人又不能对公立医院全面地进行监督，相互之间又缺乏沟通，这导致了委托人对自身收益的了解不全面，对于代理人是否恰当履行职责缺乏足够的关注。
2．2考核激励机制不合理
受市场经济的影响和利润动机的支配，公立医院院长从医院生存发展的需要出发，更多考虑的是公立医院及其员工利益，而忽视了公立医院社会职能的实现。长期以来，主管部门考核一个公立医院院长工作是否优秀，主要是看医院在其管理下经济效益如何，医院是否有“跨越式”发展，而很少考察院长是否领导公立医院履行了公益性的社会责任。主管部门与权威媒体更多的时候实际是在默认甚至鼓励公立医院的快速超常发展，而在财政投入有限的情况下，公立医院发展的成本必然是由患者承担。不合理的考核导向严重干扰了公立医院对其公益性社会责任的履行。
2．3监督机制不完善
政府作为委托人原则上对公立医院设定了目标，但是这些目标在公立医院管理中缺乏具体的测量标准和评估体系。提供普遍服务，保护弱势人群，这个目标事实上是要求对即使交不起费的患者也要提供医疗服务，这个目标的活动结果是可以观察的、也是可以评估的，但是政府主管部门没有去评估。由于政府没有具体明确每个公立医院的社会目标和相应的测量指标，导致公立医院缺少相应的社会功能。可以测量的指标不去监督，难以测量的指标又无法监督。缺乏有效的监督机制和手段，公立医院社会责任的履行就无法得到有效监管。
3 多项任务委托——代理模型分析
由于长期以来的政策导向使得医院院长有了盈利性和公益性两项工作职能，因此本文构建多项任务的委托——代理模型 来分析。
3．1模型构建
作为委托人的政府对作为代理人的公立医院院长有两项任务委托：保持医院的不断发展壮大和承担社会责任，即盈利性和公益性。用a===(a1，a2)表示院长的努力向量，其中a，是公立医院院长在医院盈利性上的努力，a2是在公益性上的努力。C(a1，a2)表示努力的成本(直接的承受者是院长个人)，B(a1，a2)是院长的期望收益。B(a1，a2)是严格递增的凹函
数，C(a1，a2)是严格递增的凸函数。代理人的努力选择决定如下可观测的信息向量：
的确定性等价收入最大化。
满足代理人的激励相容约束条件：
对于医院院长来说，盈利性的任务完成情况可以从医院的盈利以及固定资产的增加等方面很容易地考核；公益性体现在对低收入居民提供低价的服务，承担公共健康的保障任务等，不容易直接测量与考核。因此，委托人可以观察到代理人唯一的信息
盈利性活动与公益性活动在成本上是互补的，盈利性活动的激励应该得到加强；但是在资源有限的前提下，公立医院的盈利性和公益性是冲突的，则表明两种活动在成本上是替代的，即c12>0，此时B1应较小，即对盈利性活动的奖励应该弱化，因为是较高的p•将诱使医院院长把过多的精力花在加强公立医院盈利能力上。
结论是：在目前对医院院长的多项任务委托中，由于盈利活动和公益活动是相互替代的，而且盈利活动容易考核而公益活动不容易考核，长期以来对医院院长在盈利活动上的默认甚至激励实际上导致了医院院长将有限的精力投入到盈利性的活动中而忽视或抛弃了公立医院的公益性活动。
4公立医院管理机制设计的特殊性
4．1建立管理医院的专门机构履行委托人职责
通过前面的分析可以看出，在委托人与代理人盼博弈中，政府作为委托人并没有很好地履行职责。因此要完善公立医院管理机制的设计，首先要设计好委托人的职责。改变一项事务多头负责的状况，建立隶属于卫生行政部门的医院管理专门机构，把原来分属于财政部门、组织人事部门、社保部门的涉及公立医院管理的职能统一交由该机构负责，医院管理专门机构作为国家代表履行委托人的职能。其他政府部门在自己的职权范围内监督公立医院合法经营以及是否履行公益性的社会责任。
4．2建立合理的补偿机制
公立医院是国家实行一定福利政策的社会公益事业，但是公立医院作为社会生活中的一个主体也有自己的利益需求，而且医院在运行过程中也会产生成本，成本只有得到补偿才能够维持运行。公立医院有医疗服务的人才、设备和技术，能够提供医疗服务，承担的是公益性医疗服务生产者角色。公益性医疗服务提供者的角色应当由政府来承担，政府作为社会公平正义的维护者需要利用财政资金向公立医院购买公益性医疗服务并提供给社会，公立医院则可以获得补偿以进行公益性医疗服务的再生产，只有这样才能保障公益性医疗服务的持续供给。
4．3构建对代理人合理的激励机制
对于企业来讲，对代理人激励机制设计的主要目的是防止因为委托人和代理人的信息不对称出现逆向选择和道德风险的问题，而对医院院长的激励机制的设计则需要保证公立医院公益性的实现。对于公立医院过度的盈利性活动不应鼓励和激励，而是应该积极探索测评公立医院公益性实现程度的指标，并进行考核。公立医院院长是公立医院履行公益性社会责任的关键，因此在履行公益性社会责任的情况下，全社会应该形成一种尊重公立医院，尊重医院院长的风气，使得公立医院公益性行为能够得到认同和肯定。
4．4在医疗卫生从业人员中建立公益性价值信仰
医疗行业具有自己的行业特性，大医精诚自古以来就是人们对医生的期待。医务人员要树立医疗服务公益性的价值观念，这是从事医疗工作的前提，如果没有这个前提，则“大处方”、“高价药”就没有了道德的底线，“豪华病房”、“天价医疗”就变成了赤裸裸的商业运作，有了冠冕堂皇的理由，因此医务人员必须深刻认识自己的社会使命，要有向社会做奉献的仁爱之心。只有树立了“医乃仁术”的信念，才不会千方百计利用制度的漏洞来牟取利益，公立医院的公益性才能真正体现。
1公立医院与企业社会责任的区别
利润是企业社会责任的核心内容，企业的经营就是一个消耗和整合社会生产要素的过程，企业的盈利活动需要带来优化社会资源配置的效果，促进经济发展和社会生产力提高。利润的有效性、经济性反映出企业的社会责任 。经济学家弗里德曼等认为，企业管理者唯一的目标就是利润最大化。在他看来，企业的社会责任就是按照雇主愿望来经营企业，这一般表现为在遵守社会规则的前提下，尽可能地盈利。假如鼓励企业承担社会责任，就可能给企业收支平衡带来一定的不利影响，而企业有可能将履行社会责任的成本通过提高价格转嫁到消费者身上。
相比较人们对企业社会责任的界定存在争议，对公立医院的社会责任界定则比较明确。公立医院经营或运营的首要目的是保护和提高国民健康水平。公立医院不以盈利为目的，不承担为社会积累资金的职责，医院管理的目的是提供优质服务，同时努力降低消耗，争取较佳的社会效益和较低的经济成本。公立医院的社会使命就是救死扶伤，维护公民健康。因此，企业管理和公立医院管理最根本区别是组织性质的不同，从而导致管理的目的不同。
2 目前公立医院委托代理关系中存在的问题
经济型组织与公益性组织社会责任的表现形式是不一样的，经济型组织应以经济效益为目标，公益性组织应以社会效益为目标。从委托代理关系上看，国家作为委托人，公立医院院长作为代理人，委托人通过代理人的工作来实现保障国民健康，提供公益性医疗服务的目的。由于我国长期以来对公立医院的财政投入不足，对公立医院下放经营自主权以及部分剩余索取权，允许医院通过药品加成等措施来获得成本的补贴，使得公立医院产生了趋利行为，出现了代理人与委托人效用不一致的现象，主要问题有以下以个方面。
2．1委托人的责任不明确
虽然我国的公立医院是由国家出资举办，国家是委托人，但是由于国家不是一个具体的人格代表，委托人的角色是由政府来担当的。由于多个部门参与对公立医院的监管，各部门的职责范围界定不清会带来不同部门管理职能的交叉。公立医院的投资由发改委控制，经费补助由财政部门拨付，人事和干部管理由组织、人事部门管理，行业监管责任由卫生部门负责 。在各行政层级上，国家作为公立医院所有者的职能被分散在各个政府职能部门，形成了事实上的公立医院多头委托特征。而每一个委托人又不能对公立医院全面地进行监督，相互之间又缺乏沟通，这导致了委托人对自身收益的了解不全面，对于代理人是否恰当履行职责缺乏足够的关注。
2．2考核激励机制不合理
受市场经济的影响和利润动机的支配，公立医院院长从医院生存发展的需要出发，更多考虑的是公立医院及其员工利益，而忽视了公立医院社会职能的实现。长期以来，主管部门考核一个公立医院院长工作是否优秀，主要是看医院在其管理下经济效益如何，医院是否有“跨越式”发展，而很少考察院长是否领导公立医院履行了公益性的社会责任。主管部门与权威媒体更多的时候实际是在默认甚至鼓励公立医院的快速超常发展，而在财政投入有限的情况下，公立医院发展的成本必然是由患者承担。不合理的考核导向严重干扰了公立医院对其公益性社会责任的履行。
2．3监督机制不完善
政府作为委托人原则上对公立医院设定了目标，但是这些目标在公立医院管理中缺乏具体的测量标准和评估体系。提供普遍服务，保护弱势人群，这个目标事实上是要求对即使交不起费的患者也要提供医疗服务，这个目标的活动结果是可以观察的、也是可以评估的，但是政府主管部门没有去评估。由于政府没有具体明确每个公立医院的社会目标和相应的测量指标，导致公立医院缺少相应的社会功能。可以测量的指标不去监督，难以测量的指标又无法监督。缺乏有效的监督机制和手段，公立医院社会责任的履行就无法得到有效监管。
3 多项任务委托——代理模型分析
由于长期以来的政策导向使得医院院长有了盈利性和公益性两项工作职能，因此本文构建多项任务的委托——代理模型 来分析。
3．1模型构建
作为委托人的政府对作为代理人的公立医院院长有两项任务委托：保持医院的不断发展壮大和承担社会责任，即盈利性和公益性。用a===(a1，a2)表示院长的努力向量，其中a，是公立医院院长在医院盈利性上的努力，a2是在公益性上的努力。C(a1，a2)表示努力的成本(直接的承受者是院长个人)，B(a1，a2)是院长的期望收益。B(a1，a2)是严格递增的凹函
数，C(a1，a2)是严格递增的凸函数。代理人的努力选择决定如下可观测的信息向量：
的确定性等价收入最大化。
满足代理人的激励相容约束条件：
对于医院院长来说，盈利性的任务完成情况可以从医院的盈利以及固定资产的增加等方面很容易地考核；公益性体现在对低收入居民提供低价的服务，承担公共健康的保障任务等，不容易直接测量与考核。因此，委托人可以观察到代理人唯一的信息
盈利性活动与公益性活动在成本上是互补的，盈利性活动的激励应该得到加强；但是在资源有限的前提下，公立医院的盈利性和公益性是冲突的，则表明两种活动在成本上是替代的，即c12>0，此时B1应较小，即对盈利性活动的奖励应该弱化，因为是较高的p•将诱使医院院长把过多的精力花在加强公立医院盈利能力上。
结论是：在目前对医院院长的多项任务委托中，由于盈利活动和公益活动是相互替代的，而且盈利活动容易考核而公益活动不容易考核，长期以来对医院院长在盈利活动上的默认甚至激励实际上导致了医院院长将有限的精力投入到盈利性的活动中而忽视或抛弃了公立医院的公益性活动。
4公立医院管理机制设计的特殊性
4．1建立管理医院的专门机构履行委托人职责
通过前面的分析可以看出，在委托人与代理人盼博弈中，政府作为委托人并没有很好地履行职责。因此要完善公立医院管理机制的设计，首先要设计好委托人的职责。改变一项事务多头负责的状况，建立隶属于卫生行政部门的医院管理专门机构，把原来分属于财政部门、组织人事部门、社保部门的涉及公立医院管理的职能统一交由该机构负责，医院管理专门机构作为国家代表履行委托人的职能。其他政府部门在自己的职权范围内监督公立医院合法经营以及是否履行公益性的社会责任。
4．2建立合理的补偿机制
公立医院是国家实行一定福利政策的社会公益事业，但是公立医院作为社会生活中的一个主体也有自己的利益需求，而且医院在运行过程中也会产生成本，成本只有得到补偿才能够维持运行。公立医院有医疗服务的人才、设备和技术，能够提供医疗服务，承担的是公益性医疗服务生产者角色。公益性医疗服务提供者的角色应当由政府来承担，政府作为社会公平正义的维护者需要利用财政资金向公立医院购买公益性医疗服务并提供给社会，公立医院则可以获得补偿以进行公益性医疗服务的再生产，只有这样才能保障公益性医疗服务的持续供给。
4．3构建对代理人合理的激励机制
对于企业来讲，对代理人激励机制设计的主要目的是防止因为委托人和代理人的信息不对称出现逆向选择和道德风险的问题，而对医院院长的激励机制的设计则需要保证公立医院公益性的实现。对于公立医院过度的盈利性活动不应鼓励和激励，而是应该积极探索测评公立医院公益性实现程度的指标，并进行考核。公立医院院长是公立医院履行公益性社会责任的关键，因此在履行公益性社会责任的情况下，全社会应该形成一种尊重公立医院，尊重医院院长的风气，使得公立医院公益性行为能够得到认同和肯定。
4．4在医疗卫生从业人员中建立公益性价值信仰
医疗行业具有自己的行业特性，大医精诚自古以来就是人们对医生的期待。医务人员要树立医疗服务公益性的价值观念，这是从事医疗工作的前提，如果没有这个前提，则“大处方”、“高价药”就没有了道德的底线，“豪华病房”、“天价医疗”就变成了赤裸裸的商业运作，有了冠冕堂皇的理由，因此医务人员必须深刻认识自己的社会使命，要有向社会做奉献的仁爱之心。只有树立了“医乃仁术”的信念，才不会千方百计利用制度的漏洞来牟取利益，公立医院的公益性才能真正体现。
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