证候疗效评价的地位与意义

  自古以来，中医药临床疗效评价是以症状、体征的变化为主要依据。症状与体征量化后的中医证候记分近些年来已广泛用于评价中医药干预效果，证候疗效已经成为我国中药新药有效性评价认定和注册上市的依据之一。尽管证候量化评价应用广泛，但因其存在所测量的结局层面定位不清、诊断与评价属性混淆、证候动态变化测量困难等诸多问题而备受争议，甚至一些学者主张取消证候作为疗效评价的指标。笔者试从证候疗效评价研究存在的问题人手进行阐释和分析，不当之处，请同道斧正。

一、证候疗效评价的地位与意义

    中医学认为“有诸内必形诸外”，主张“司外揣内”，无论是认识人体生命活动规律、疾病发生发展规律，还是评价治疗效果，都十分重视患者的“不适”症状。中医传统古籍及理论体系中虽未有疗效评价的概念，但并不缺乏预后结局与疗效评价内容的记载。如《伤寒论》中记载“脉浮而解者，溅然汗出也”。《景岳全书》“卷七·论脉：脉大者为病进，大因邪气胜，病目甚也。脉渐缓者为邪退，缓则胃气至，病将愈也”。《名医类案》中关于疗效评价的记载更为详尽，如“一妇人怀抱郁结…用加味归脾汤二十余剂，形态渐健，饮食渐加，又…十余剂，痰热少退，喉核少利，更用…汤数剂，诸症愈”等等。可以看出，症状体征的改善自古就是中医进行临床疗效评价的主要依据。

    近年来，随着定量方法的引入以及对临床疗效评价客观要求的提高，将与证候相关的症状与体征进行轻重分级量化评分后的中医证候记分，作为中医药临床疗效评价的通行指标。目前，证候记分大致有主症+次症的加权求和法、症状积分法、综合评分法等方法…。该类评价指标已经被广泛应用于包括中药新药临床试验在内的中医药干预措施疗效的评价。仅以中药新药临床试验为例，据不完全统计，从20世纪80年代我国《新药注册管理办法》颁布实施以来，我国已累积批准中药新药逾9000个品种，其中90％以上应用了证候量化记分作为疗效评价指标。2008年1月，国家食品药品监督管理局颁布的《药品注册管理办法》“中药注册管理补充规定”第八条规定“主治为证候的中药复方制剂疗效评价应以中医证候为主”。对于该类以证候作为主要主治适应症的新药评价，证候疗效的确认甚至可以是我国中药新药有效性评价认定和注册上市的唯一依据+。

    “证”是中医诊断与疗效评价的核心所在，简单抛弃证候疗效完全套用西医的指标体系评价中医的疗效，不利于中医药的发展[21。因此，建立符合中医药学自身特点的证候疗效评价方法，是科学评价中医药临床疗效的重要研究内容。

二、证候疗效评价关键科学问题

  将证候量化记分后用于中医药临床疗效评价，在一定程度上提高了测量的精确度，但自其出现之始就伴随许多争议，它本身存在的诸多不足阻41影响了其作为疗效评价指标应具备的公信力。其主要存在以下几个方面的问题亟需解决。

    1．证候评价的对象在疾病结局层面的定位上并不明确

    WH0对疾病发生后所产生的结局(Outcomes)分为4个层面(死亡除外)[51。

    (1)病(Pathology)改变。

    和疾病有因果关系的病理学改变，如中风病后遗留的颅内血肿、肿瘤患者的瘤体等。

    (2)损伤(Impairment)。

    病理损害所致的各种症状、体征。

    (3)能力减退(Disability)。

    疾病所引起的患者日常生活活动能力减退等。

    (4)残障(Handicap)。

    疾病对患者社会功能的影响。

    结局研究(0utcome Research)是当前国内外临床评价方法学研究的热点。所有的干预措施都是以改善患者的结局为目的，评价就是明确干预措施所改善层面的结局及其量的改变。不同的结局指标因其测量的对象(效应点)不同，测量的方法及其测量域体系亦各不相同。科学的评价指标必须能敏感而稳定地测量出结局的变化，是减少了患者的病理损伤，还是减轻了患者症状，抑或恢复了其日常生活活动能力和社会功能。在上述4个层面的结局中，可以看到它们是一个以病理为中心的多维同心圆分布的结构。但迄今为止，尚不明确“证候有效”所描述的是哪个层面结局的改善，证候在用作结局评价指标时它所描述的是哪一个层面的结局，是一个、几个还是所有层面；患者并不知道通过中医药干预将之证候改善了意味他他的结局改善和健康获益的是什么，这是科学证候临床评价指标建立首先需要回答的问题。证候是患者症状、体征等临床表现的集合，它所反映的应是在WH0所定义的“损伤”层面，但附着在此层面背后的临床意义则是需要着力探讨的科学问题，也是诠释证候科学内涵的关键。

    2．证候的诊断标准与疗效评价标准常混塑二谈，混淆应用

    目前，证候相关的疗效评定标准还不完善，甚至缺失，对证候的改善还仅仅停留在对证候诊断标准或相关症状的改善上【10]。如国家先后制订的《中医病证诊断疗效标准》[11】、《中药新药临床研究指导原则》【l2]等标准中，中医证候的疗效判断标准主要是对治疗前后证候改善程度的评价。

    证候的本质属性是诊断性指标(即所谓“辨证，)，临床将其简单地直接套用作疗效评价性指标，常导致证候的诊断标准与疗效评价混淆应用。诊断性指标与评价性指标在基本属性、域体系构成和判别上都有很大的区别，其中最大的区别是诊断性指标必须有一个判别的截点(Cut—point)，以截点来诊断分类(如正常／异常)，它追求的是判别的正确率，而评价性指标则强调度量的敏感性和稳定性。证候作为诊断标准时，除症状体征外，其组成要素中还常常包括反映病因、病位、病性、邪正盛衰、病势等病机内容，综合考虑后概括成完整的证候诊断——“辨证”。而当证候作为疗效评价标准时，其反映病因、病位、病性、邪正盛衰、病势等特征的要素就不能作为评价指标，因为它们不会随着干预的效应而有所改变，因此不具备评价指标所必须具有的敏感属性。如中风病风证的诊断要素发病在48 h达到高峰”反映了“风善行而数变”特征，但在反映风证的“量”时不能有此条反映病势的条目。实际上，不仅是在具体条目上，构成证候诊断的要素和构成证候评价的要素在其结构体系上也有很大的区别。至于证候的诊断标准与疗效评价标准具体如何区别，有待于我们进一步深入研究和探讨。

    3．证候动态变化，测量困难

    证候是对四诊信息表达的机体病理生理整体反应状态的概括，具有内实外虚、动态时空、多维界面的特点，其中动态时空特征为核心【14】。所以，在疾病发展过程中，仅见单一证候自始至终者不多，绝大多数疾病发展的不同阶段往往表现为多证兼夹以及不同证候之间的转化，如：中风病初期多表现为风痰壅盛实证，而在中风病的恢复期多表现为气虚血瘀证。不同阶段同一证型对于疾病最终结局的影响度不同，在疗效评价中的权重也应不同。因此，现在以固定的单一证候来评价疾病发展过程中的干预效应实际是不符合客观实际的，以某一阶段的任一单证候作为疗效评价指标都无法贯穿整个疾病疗效评价的始终，这也成为证候用作评价指标时常被人诟病的问题之一。

三、结  语

    综上所述，证候作为体现中医特色的疗效评价指标，目前它还不具备“标准”的性质和要求，仍存在诸多亟待解决和规范的问题。但应清楚的认识到对证候疗效评价的研究，不仅是重大的理论课题，更重要的是它已成为回答中医药疗效评价是否科学的依据。疗效评价结果是否能得到公认的前提，是关乎到中医药学生存及其现代化、产业化和国际化发展的根本问题。所以，应在重视中医药学和临床治疗的基本特点与优势的同时，引用和应用包括临床流行病学、循证医学、数理统计等现代临床科研方法学，以推动中医证候疗效评价有关科学问题的研究。

(如果您认为转载内容侵犯了您的权益，请及时联系我们，本网站将在收到信息核实后24小时内删除相关内容。)