石岩：关于中医临床诊病论治核心的思考

　　当我们穿越时空的隧道，览视历代名医的精湛医术，未尝不感叹其才秀。自20世纪90年代始，许多学者尝试运用思维学、认知学、信息学、系统学等多学科知识与方法，从多方位对中医临床诊、辨、论、治这一思维活动的一般过程、规律、方法、联系机制等进行了全面的探讨和研究。此举不仅可以提高中医临床工作者诊治水平，而且对中医学教育改制意义深远。本文尝试从临床应用较有代表的三种辨证思路入手，对中医临床诊病论治的核心予以讨论。

    　思考一：名医治病，抓主证?还是抓主症?我们在求学期间有幸跟随参加“十五”国家科技攻关计划：“名老中医学术思想、经验传承研究”课题全国百名中医专家之一于己百教授临证，亲见于己百教授诊治内、妇、儿、外诸科疾病娴熟之能。至今不忘于老教诲，要“多识病、抓主症，审病机”。其实年轻的中医学生闻及名医治病经验时，渴望得到的是言简意赅、便于掌握的经验，但是这种经验何其难求。

    　中医界公认“证”比“症”能更全面、更深刻、更准确地揭示了疾病的本质。但是患病机体在某一时间段(状态)内的内在的生理病理状况，是一个多层次、多方位、立体的状况，现代中医理论可以从五脏六腑(主体的结构)、气血津液(能量供应的系统)、经络(沟通机体物质流、能量流、信息流的系统)等角度解释，并且从诊治实际需要出发，从宏观表象或者微观水平实施辨病诊治的战略方案。如“太阳证”，其主症就是恶寒，所谓“有一分恶寒便有一分表证”，“阳明证”的主症是但热不寒，“少阳证”是寒热往来。再如风热犯肺证，主症为喘促气急、痰黄、身热、脉浮数等。故而一定意义上说“抓主症”可以简化诊断标准，直接面对处方用药指征，无怪有学者提出抓主症是“最高水平”的辨证论治，甚至可以认为临床诊断思维的基本技巧就是抓住主症进行诊断。  

    　当然“主症”只是构成证的要素，只有通过长期的实践训练，才能准确地抓住每一病证的主症。临床不可以将其绝对化，如舌脉常可成为主症，但有时候必须脉症分离；现代医学的某些检测指标可作为主症，但现代医学的某些检测结果是无症可辨的；“但见一证便是，不必悉具”是捷径，但某些疾病和证会有几个主要症状，而且在一个患者身上可能只会出现其中数个主症，此时对医者的辨证本领又是考验，此类误诊病案屡见报端。“抓主症(证)”体现了中医治疗的经验性和随机性，但是中医学命名证候所见症状的繁杂难辨与证名的混杂难分，决定于中医诊断学本身的“套路性”思维。因此“抓主症(证)”虽可作为辨别一般或疑难病证的捷径，但尚不足以成为临床辨证论治过程的思维核心，即使名家或学派之间的学术交流也是需要进一步系统归纳、总结、研究。

　　思考二：如何做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”?

　　张仲景在说到论治“坏病”的方法时，提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的论点，可以说是对中医临床“辨证”与“施治”过程的家底功夫。历代医家在仲景六经辨证的基础上，先后发展TA纲、脏腑、卫气营血、三焦、气血津液等经典辨证方法，现代医家也相继提出了辨病论证、诊病辨证、辨病辨证等临床思维模式。但是这些辨证方法繁多复杂，相互交织，使得中医在临床上具有灵活性大、可操作性差的特点。

　　中医学术界一度掀起了力求辨证论治规范化热潮，如王琦等从学科发展角度认为，统一是中医辨证论治体系系统化的需要，是中医外感病学发展的必然趋势，也是科学发展整体化趋势的要求；朱文锋从临床实际出发，力倡对各种辨证方法进行归纳整理，建立一个完整、统一的辨证体系，经过20年潜心研究，并于近年提出证素(证候要素)为主辨证法，借助贝叶斯网络模拟人脑学习思维过程，以求将证素辨证体系量化。但是贝叶斯网络本身是基于频率的算法，而且针对每一变量，只有“出现”与“不出现”两种状态，这就难以全面反映中医学证候背后的辨证意义，不易被临床医师所掌握，甚至有学者对贝叶斯网络的推理和判断发出了质疑。笔者认为仲景所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，实可作为“辨证论治”最早的雏形。大体理解为三步：第一步通过“观其脉证”而知主次病证，可辨寒热真假；第二步通过“知犯何逆”其实就是知道标本关系，可知病证本质；第三步结合病证发展程度，可“随证治之”。如此当以“知犯何逆”最为关键。正如肖林榕等在《中医临床思维》中所言“正确辨明作为导致人体相对平衡状态破坏而引起疾病的致病因素是核心。”然而限于历史的因素，中医学对致病因素的认识其实是在宏观认识的基础上的抽象概括，作为医家对病患机体的病理信息收集存在不固定性，难以准确把握。返观仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，不仅将“证”，作为“辨”、“观”、“审”的对象，而且脉与证并列，告诉后学者，此时除应掌握脉象外还有可能出现的症状，更深一层的意思是，为“知犯何逆”做准备，最后所谓的“随证治之”，也不仅是经验性地配伍用药，而是要“知犯何逆，以法治之”。

　　思考三：如何做到“动小而功大，用浅而功深”?

　　“病机十九条”语出《素问·至真要大论》。包括五脏病机各1条，“上”、“下”病机各1条，其余12条讨论六气为病的病机可归为一类，其中4条属热，5条属火，属风、属寒、属湿各有1条。原文作者以症状是病理变化的输出信息，通过对各种症状的综合分析，从而得知疾病的属性。如“诸躁狂越，皆属于火”，即躁动狂乱兴奋的病证，其病理机制都是由于火热之邪而引起，故治当以清热泻火。这种对疾病机制的笼统分类，虽欠细致，但被中医界普遍认为是指导中医辨证论治的纲领。同篇中“审察病机，无失气宜”和“谨守病机，各司其属”两句被中医学界广泛接受为中医病机理论的起源，其中“病机”的“机”最为关键，唐代王冰释为“机要”，认为“得其机要，则动小而功大，用浅而功深”。如何“得其机要”?“病机十九条”中有许多症同因异的情况，即有些病证症状相似而病因却各有别。如“诸暴强直”“诸转反戾”“诸痉项强”其实均可引起肢体瘛瘢、强直等症状。独以“诸暴强直”突出了“暴”(突然)这一致病特础此外症异因同的情况亦不少见，如涉及“火”的病因有五，但所出现的症状有瞀瘛、口噤、狂越、冲上等不同。因此明代张景岳《质疑录》认为《素问’至真要大论》条下“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之’，此一十六字，为病机之要。”临床医生如何解决病患所急，在辨证论治的“套路州启动之前就必须对疾病的病因、病性(特性)、发病途径、预后等了然于心，方能确定治则和治疗禁忌，进而针对其病因机制选择药物，以求攻其要害，避其谬误，如此才能“动小而功大，用浅而功深”，达到治标治本，或者根本治愈之目的。

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