焦 扬 姜良铎:中医热病学的临床研究述评

中医内科热病学是研究外感热病、疫病和内伤发热的病因病机、诊断辨证治疗、转归预后及其预防的一门学科。中医热病学建立在温病学、伤寒论学的基础上，但又与之不同，在于其更强调临床诊疗规律。 由于时代的变迁，社会经济生活的发展变化，人类的疾病谱也随之不断变化，新疫苗的开发研制使人类对传染性疾病的控制能力越来越强。但是，生态环境的不断恶化和人与自然关系的不协调发展，引发了新型传染病的出现。2003年春发生的传染性非典型肺炎，属于疫病范畴，其给中医热病学的研究提出了新的课题。近年来，围绕新发传染病和一些疑难未决的病症，热病学研究者们开展了大量临床和研究工作，取得了举世瞩目的成绩。现就一些研究热点述评如下。 1 病因病机研究 新病因病机学说的建立是不断丰富辨证论治方法的基础。在传统的六淫七情致病因素基础上，阐发新的病因病机，可以促进医学的不断发展。 1．1 毒邪致病理论 姜氏认为，凡是对机体有不利影响的因素，无论这种因素来源于外界或体内统称为毒。以人体为界，来源于身体之外的有害于身体健康的物质，归于外来之毒范畴。如外感六淫之风、寒、暑、湿、燥、火等，病原微生物如细菌、病毒等，大气污染，农药、化肥对食品的污染，均为外来之毒。来源于体内的有害健康的物质归于内生之毒的范畴。其来源主要有三方面：一是指机体在代谢过程中产生的各种代谢废物，由于其在生命过程中无时无刻不在产生，因此是内生之毒的主要来源，也是机体排毒系统功能紊乱时存留体内危害人体健康的主要因素；二是指那些本为人体正常所需的生理物质，由于代谢障碍超出其生理需要量而转化为致病物质成毒，如血糖、血脂过高；三是指本为生理性物质由于改变了其所应存在的部位也成为一种毒，如胃液是人体正常的消化液，当进入腹腔引起腹膜炎时，也归于内生之毒。疾病的发生发展与“毒”在体内存在与否有直接关系。毒存体内对人体的危害，就是破坏了人体的阴阳平衡状态，使之转化为阴阳失调状态。根据存于体内之毒的性质、数量以及机体的功能状态决定了疾病的轻重缓急。 1．2 伏气学说重新受到重视 伏气学说在疑难病症的诊疗中发挥指导作用，应进一步深入研究。吴又可<温疫论)指出，温疫之邪侵人人体后，伏于半表半里之膜原，疫邪从膜原向表里传变，或“内侵于府”或“外淫于经”，针对这一特有的病机和发病特点，提出了宜透膜原、透邪外出的治则。杨氏认为“伏气”学说在温病发病中占有重要地位，对艾滋病、系统性红斑狼疮、白血病亦可从伏气温病论治，认为疾病的内因为正气虚损，外因为感受暑湿病邪、邪伏体内，正气较盛则不发病，倘正气不足，可由外因诱发，治疗以清、透、解毒为主，在实践中取得了一定疗效。 1．3 外感病的內伤基础 姜氏认为，外感热病与内伤病证间有着非常密切的关系，两者相互影响，认识外感病的内伤基础，对于外感病的辨治具有重要意义。无内伤的外感热病多呈典型经过，易于诊断治疗；而有内伤基础时外感病则在病因病机、证候演变、转归预后等各方面表现出特异性，这一理论提高了外感热病的辨证水平和临床疗效，并帮助临床医师正确评估疾病的转归预后。 2 诊断和辨证方法研究 2．1 三期二十一候温热病辨证法 董氏提出的三期二十一候温热病辨证规范，将急性外感热病分为表证期、表里证期、里证期三个阶段二十一个证候进行辨证，熔寒温为一炉，吸取各种辨证方法的精华，是外感热病学辨证规范化的重大进展。 2．2 三维主体辨证方法 刘氏寒温融会地纳入外感热病证谱的各种证候，提出病期、病性及病位的外感热病三维辨证方法，综合分析外感热病的证候与病理，以全面适应外感热病的辨证。(1)辨病期：病期是指在外感热病前后连续发展的过程中，随着正邪双方具体态势不同，表现为诸多性质互异的病理阶段。具体分为表证期、气分期、营血期、正衰期、恢复期。(2)辨病位：外感热病的病位几乎可以涉及所有的脏腑、经络、组织等，大体分为邪在肌表，邪在半表半里，邪在脏腑，其他病位。(3)辨病性：外感热病的病证性质涉及到人体正气的状态、病邪的属性及邪正相争的整体反应，大致有虚实属性，寒热属性，六淫属性，其他病邪属性。 3 治疗理论的研究进展 3．1 截断扭转理论 姜氏提出的截断扭转理论，认为治疗急性热病要重用清热解毒，早用苦寒攻下，及时凉血化瘀，经临床实践证明可以提高疗效，扭转病势，阻挡病邪深入，是治疗理论的重大突破。 3．2 热瘀怔诊疗理论 杨氏指出，瘀血是温病过程中一个重要的病理变化，一般以热毒与瘀血结合形式存在，形成热瘀证。随着对温病营血分病理实质研究的深入，对温病热瘀证的形成、表现、实质和治法原理的认识取得了一定进步，提高了温病的证治水平。提出了清气化瘀法、凉营化瘀法、凉血散血法、清气凉血化瘀法、通下化瘀法、养阴化瘀、益气化瘀法、清心开窍化瘀法、凉肝息风化瘀法、化痰破滞通瘀法等化瘀十法。 3．3 急性外感热病治疗中益气法的应用 高氏指出，气是机体实施防御功能的主要物质基础，起到护卫肌表、防邪入侵或与邪抗争的重要作用。“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”已指出疾病的发生有内因、外因。正气盛衰是内因，邪气强弱是外因，外因通过内因起作用，这是疾病形成的根本规律。因此在外感热病治疗中，积极应用益气扶正药有四方面作用：一可激活或调节感染宿主的免疫功能，对清热解毒等祛邪药作用的发挥具有积极意义；二可迅速廓清病原微生物及其毒素，清除致热源；三可防止外感热病由表向里传变，扶助正气，祛除邪毒；四可补气救脱，解除危候。外感热病误治或病势进展易出现痉、厥、闭、脱等危症。如热病极期，热毒太盛正气不足，正不胜邪，会突发热势骤降、面色苍白、大汗淋漓、四肢厥逆等正气暴脱之危候，应急予益气回阳固脱。 3．4 温凉并用解表法 陈氏认为，温凉并用治疗外感热病，始于张仲景<伤寒论)之桂枝二越婢一汤，其后很多医家用之，临床多有治验。在治疗时，单纯辛凉则汗出不透，单用辛温，常汗出热不解，而温凉并用则风寒风热可以两解。治疗外感热病，在辛温剂中配辛凉之品，既可散郁热，又防温燥太过；辛凉剂中配辛温之品，既可散寒郁，又防凉遏太过，郁伏外邪，温凉并用，是谓两全。 4 合理应用现代医学研究方法 在临床研究中，既借鉴循证医学的研究方法，系统评价中成药、静脉制剂等中医药的客观疗效，又不完全拘泥于循证医学的评价体系，根据中医独特的理论体系和诊疗方法，建立科学合理、说服力强、切实可行的中医临床评价体系，为中医药走向世界奠定基础。 同时，在研究工作中，要注重发挥中医特色和优势，充分重视当代名老中医经验，发掘、整理、总结当代中医新理论、新观点、新方法及诊断、治疗特点，以指导现代临床实践。如张学文教授提出了“毒瘀交结”的中医学病理新概念，梅广源教授提出以时论治疗，在辨证的基础上，应根据病程决定治疗用药，以使人体阴阳的消长与药物的效能协调，从而使药物发挥最大效应。一般而言，以清热宣透解表类药治疗卫、气分热时宜在午前服用，以适应阳气的升浮状态，使药力升散，易趋肌表；以清营解毒凉血类药治疗营、血分时宜在晚暮之时服用，营血功能相对亢奋时发挥最佳效应，即所谓“顺天之时，而病可与期”。 5 中医对传染性非典型肺炎的认识和诊断治疗进展 传染性非典型肺炎(SARS)是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状；胸部x线检查可见肺部炎性浸润影，实验室检查外周血白细胞总数不高或降低，抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征。 SARS符合《素问。刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的论述，属于中医学“瘟疫”、“热病”范畴。其病因属疫毒之邪，由口鼻而人，以发热为首发症状，伴极度乏力、干咳、呼吸困难。起病急，病情重，传变快，主要病位在肺，亦可累及其他脏腑。其基本病机为邪毒壅肺、湿痰瘀阻、肺气郁闭、气阴亏虚。积极应用中医药早预防、早治疗、重祛邪、早扶正、防传变可以取得良好的防治效果。 SAILS可按照疫毒犯肺证、疫毒壅肺证、肺闭喘憋证、内闭外脱证、气阴亏虚证、痰瘀阻络证等证候进行辨证论治。 对SARS的预防方面，中医预防属于非特异性预防，可根据需预防人群的不同特征，或口眼中药，或应用室内悬挂，熏蒸中药或非药物疗法如针灸等方法进行预防。 6 中医对流行性感冒的认识和诊断治疗进展 流行性感冒(简称流感)是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，是人类面临的主要公共健康问题之一。临床表现为发热、头痛、肌痛、乏力、鼻炎、咽痛和咳嗽，可有肠胃不适，早期与传染性非典型肺炎等其他急性呼吸道传染病的鉴别诊断困难。流感能加重潜在的疾病(如心肺疾患)或者引起继发细菌性肺炎或原发流感病毒性肺炎，老年人以及患有各种慢性病或者体质虚弱者患流感后容易出现严重并发症，病死率较高。 流感属于中医学“感冒”、“外感热病”范畴，是由于六淫、时行病毒侵袭人体而致病。以风邪为主因，风邪虽为六淫之首，但不同季节往往与其他当令之时气相和而伤人，一般以风寒、风热两者多见。若四时六气失常，如<诸病源候论．时气病诸候云“春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温”，即非时之气夹时行病毒伤人，则更易引起发病，且不限于季节，病情较重，往往互为传染流行。流感可按照热毒证、湿热证、热毒壅肺证等证候进行辨证论治。 总之，病毒感染性疾病由于其致病原的抗原性变异较快，迅速变异后的新病毒株人群普遍易感的特点，对社会、经济危害性较大，是人类面临的主要公共健康问题之一，充分发挥中医学辨证论治的优势，找到有效预防和治疗病毒感染性疾病的中医药方法，具有重要的临床意义和广阔的应用前景，是中医热病学临床研究的突破口。

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